Deutsche Gesellschaft für
Gefaesschirurgie und Gefässmedizin

Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung (pAVK) mit Paclitaxel beschichteten Ballons und Paclitaxel beschichteten Stents

M. Steinbauer, F. Adili, J. Härtl, J. Heckenkamp, H. Diener, Th. Noppeney, H. Wenk, Th. Schmitz-Rixen, D. Böckler

Im Jahr 2018 hat die Veröffentlichung einer Metaanalyse von Katsanos et al. im Journal of the American Heart Association (2018; 7:e011245.doi:10.1161/JAHA.118.011245.) mit dem Titel “Risk of Death Following Application of Paclitaxel‐Coated Balloons and Stents in the Femoropopliteal Artery of the Leg: A Systematic Review and Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials” große Aufmerksamkeit erlangt und zugleich viele verunsichert . In einer Metaanalyse von  28  kontrollierten randomisierten Studien mit 4663 Patienten wurde der Verdacht geäußert, dass die kardiovaskuläre Mortalität zwei und fünf Jahre nach Behandlung mit Drug eluting Ballons (DEB) oder Drug eluting Stents (DES) im Vergleich zu unbeschichteten Ballons und Stens signifikant erhöht ist.

Obwohl die Mechanismen einer potentiellen Erhöhung der Mortalität nicht bekannt sind und die Bestätigung der Ergebnisse der Metaanalyse durch Patienten basierte Analysen von drei randomisiert kontrollierten Studien noch ausstehen, hat die zuständige Zulassungsbehörde in den USA, die FDA, mit einer Mitteilung vom 15. März 2019 neue Empfehlungen herausgegeben. Diese beruhen zum Einen auf erst kürzlich veröffentlichte Mitteilungen der Industrie, die eine Überprüfung bereits publizierter Daten im Journal of the American College of Cardiology (JACC) ankündigte und zum Anderen auf einer ersten vorläufigen Überprüfung von Analysen zu den Langzeit Follow-Up Daten der Investigational Device Exemption (IDE)-Trials. Die FDA empfiehlt:

1. Patienten, die mit Paclitaxel beschichteten Ballons oder –Stents behandelt wurden, engmaschig zu kontrollieren und deren Krankheitsverlauf zu monitoren.
2. die Chancen und Risiken aller zur Verfügung stehenden pAVK Behandlungsoptionen mit den Patienten zu diskutieren und darüber aufzuklären.
3. Bis zum Abschluss der endgültigen Analyse bezüglich des Warnhinweises sollten die meisten Patienten mit alternativen Therapiemodalitäten zu Drug eluting Ballons (DEB) oder Drug eluting Stents (DES) behandelt werden.
4. Im Falle von Patienten mit speziell erhöhtem Risiko für eine Restenose, sollten die behandelnden Ärzte abwägen, ob der potenzielle Benefit der Therapie mit Paclitaxel beschichteten Ballons oder –Stents die potentiellen Risiken aufwiegt.
5. Im Falle von Behandlungsempfehlungen und Patientenaufklärungen, die eine Verwendung von Paclitaxel beschichteten Ballons und Stents beinhalten, sollen die Patienten über die möglicherweise erhöhte Mortalität im Langzeitverlauf entsprechend der Metaanalyse von Katsanos aufgeklärt werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG) schließt sich zum jetzigen Zeitpunkt uneingeschränkt diesen Empfehlungen der FDA an.

Außerdem begrüßt die DGG die geplante Auswertung aller Patienten-basierten Analysen der abgeschlossenen randomisierten kontrollierten Studien, um eine klare Aussage zu der im Raum stehenden Erhöhung der Mortalität treffen zu können.

Weiterhin erscheint es aus Sicht der DGG sinnvoll, die bisher vorliegenden Daten der randomisierten und kontrollierten Studien auch bezüglich des Einsatzes von Begleitmedikationen (Thrombozytenaggregationshemmung, Antikoagulation, Statintherapie usw.), zu untersuchen, die gegebenfalls auch die Mortalität von Gefäßpatienten positiv beeinflussen könnten.

Darüber hinaus werden zwei weitere Fragen aufgeworfen:

1. Besteht eine Beziehung zwischen den verwendeten Paclitaxel-Dosierungen der verschiedenen Ballons und Stents und einer möglichen Mortalitätserhöhung?
2. Haben die Trägersubstanzen möglicherweise einen Einfluss auf die Mortalität?

Aus diesem Grund empfehlen wir die Durchführung bzw. Fortsetzung von toxikologischen Untersuchungen und weiteren klinischen Studien, um einen potenziellen Einfluss von Paclitaxel oder vergleichbaren Substanzen beschichteten Ballons und Stents auf die Sterblichkeit auszuschließen und eine Klärung der zugrundeliegenden Mechanismen zu ermöglichen.

Wir sind der Auffassung dass nur auf diesem Weg eine Erklärung für die derzeit beunruhigende Datenlage und Antworten auf die noch offenen Fragen in naher Zukunft zu erwarten sind.

Eine abschließende Nutzen-Risiko- Bewertung der DEB und DES im Rahmen der pAVK-Therapie ist derzeit nicht möglich.