Adili: Herzlich Willkommen zu einer neuen Folge von „Gefäße im Fokus“, dem Podcast der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin. Wir wollen in diesem Podcast tief in Themen eintauchen, die unser Fachgebiet prägen und voranbringen. Wir sprechen über operative endovaskuläre und präventive Gefäßmedizin, über Wissenschaft, Lehre und klinische Praxis – ganz nach unserem Motto: „Wir denken Gefäße weiter“.
Heute erstmals in einer Doppelfolge. Es geht um die distale und ultradistale Bypasschirurgie. Die endovaskuläre Therapie hat sich in den letzten Jahren enorm verbreitert. Viele Eingriffe sind heute minimalinvasiv möglich, schonender für Patientinnen und Patienten und oft sehr erfolgreich. Gleichzeitig sehen wir aber auch eine Kehrseite. Die Zahl der Bypass Operationen nimmt ab und damit droht eine Kompetenz verloren zu gehen, die bis heute ein echtes Alleinstellungsmerkmal der Gefäßchirurgie war. Das gilt ganz besonders für die distalen und ultradistalen Bypässe, die wir früher auch wesentlich häufiger durchgeführt haben als heute. Diese Eingriffe sind technisch anspruchsvoll, schwer zu assistieren und noch schwerer, wirklich zu lehren und zu lernen. Hier entscheidet sich nicht eine exzellente OP-Technik, sondern das gesamte Konzept, die Indikationsstellung, die Auswahl des richtigen Grafts, das Perioperative Management und auch die konsequente Nachsorge. All das entscheidet darüber, ob beim Bypass überhaupt läuft oder ob er 6 Monate, 6 Jahre oder noch länger funktioniert. Jemanden, den ich seit vielen Jahren persönlich kenne und sehr schätze und dessen Bypässe besonders lange laufen, habe ich mir heute als Gast zu diesem Podcast eingeladen. Ich freue mich besonders auf Privatdozent Doktor Joachim Neufang, Leiter Sektion Gefäßchirurgie an der Universitätsmedizin in Mainz. Schön, dass du da bist, lieber Achim.
Neufang: Ja, guten Tag, Farzin. Es freut mich, dass du mich auf diese Thematik angesprochen hast. Und ich habe sofort auch mit Begeisterung ja gesagt, weil es mir genauso geht wie dir. Es ist eines der zentralen Themen, und es ist so, dass diese Techniken ein bisschen in Gefahr sind, aus meiner Sicht völlig ungerechtfertigt, in den Hintergrund zu geraten. Deshalb bin ich auch gespannt auf die Frage Serie. Und ich glaube, wir beide, du kennst dich ja auch gut aus. Es ist ja nicht so, dass ich jetzt der einzige bin. Ich denke, dass wir beide da einige Kernfragen gut bearbeiten können. In den nächsten 30 bis 40 Minuten.
Adili: Ja, sehr schön, darauf freue ich mich auch. Und ja, steigen wir einfach gleich ein. Eine erste Frage zum warm werden: Was unterscheidet einen guten von einem wirklich exzellenten distalen Bypass aus deiner Sicht?
Neufang: Ja, die ist diese Frage, die ist schwierig, aber entscheidend, wenn ich jetzt mal einen guten Bypass beschreiben würde, würde ich sagen, das ist ein Bypass, den ich komplikationslos über die Bühne bekomme. Es gelingt mir, die Zielarterie zu anastomisieren und die Durchblutung wiederherzustellen. Und der Patient ist dann auch zunächst beschwerdefrei. Beim exzellenten Bypass sehe ich die Situation so, dass man sich von vornherein schon die Gedanken gemacht hat, was kann denn in der Zukunft das ganze System, was ich jetzt mühsam konstruieren werde, gefährden. Wo ist ein Problem zukünftig mit Einstrom Abstrom? Mit der Graftpositionierung und ich baue diese Schritte quasi in die Planungsstruktur des Bypasses mit ein und operiere – so sag ich das auch bei uns im Alltag - Ich operiere quasi die Zukunft dieses Bypasses schon vorneweg. Und ich versuche, möglichst das so zu gestalten, dass in Zukunft nicht viel an entscheidenden Stellen passieren kann. Und das gilt aber auch für ganz banale Dinge wie mögliche lokale, postoperative Komplikationen. Dass man Wundproblematiken vermeidet oder dass man die notwendige Wundbehandlung mit einbezieht oder Minoramputation, diese Dinge.
Adili: Ja, also die Antizipation zukünftiger Probleme und möglichst praktisch alles zu tun, damit diese Dinge nicht eintreten. Was sind für dich klare Indikationen im endovaskulären Zeitalter für einen distalen beziehungsweise Ultra distalen Bypass, also ein Bypass wird distal/crural angeschlossen. Oder eben an einem der pedalen Gefäße oder kaudalen Gefäße.
Neufang: Also ich stehe ja da nicht allein, es gibt ja unsere Leitlinien, und die gehen ja auch schwerpunktmäßig von der Morphologie aus. Und als ersten Punkt ist ganz klar die ausgedehnte arterielle Läsion über 2 Abschnitte zum Beispiel also Langstreckenverschluss der gesamten femoropopliteale Achse. Von der Femoralis-Bifurkation bis über die Popliteatrifurkation hinaus. Hier sehe ich persönlich auch gerne den Ansatz einer sinnvollen, dauerhaften endovaskulären Lösung. Das sind für mich Kandidaten für eine direkte primäre Bypassplanung, die respektive ob jetzt gute Vene da ist oder nicht. Ich würde aber auch den Gesamtzustand des Patienten mit einbeziehen, nämlich der Patient, der zum Zeitpunkt der Diagnosestellung noch einen relativ guten Allgemeinzustand hat, eine vernünftige Mobilität, der sein Krankheitsbild begreift und wahrscheinlich auch die Compliance mitbringt in Hinsicht auf die Medikation oder die Einhaltung von Nachsorgetermin den würde ich, wenn er ein ausgedientes arterielles Muster hat, auch als klaren Kandidaten sehen für eine primäre Bypassanlage. Da würde ich nicht endovaskulär first gehen. Das gilt natürlich erst recht dann, wenn ich schon bei der klinischen Untersuchung weiß, der hat auch noch eine intakte Vena saphena magna auf der kranken Seite. Also dann fällt mir diese Entscheidung sehr einfach. Das nächste, das geht schon mehr auf die ganz spezifische Situation. Ich glaube je kränker der Fuß, also das Endorgan ist, desto besser und intensiver muss die Revaskularisation gelingen. Das sieht man ja auch natürlich auf einen Blick. Ist schon relativ viel Gewebe abgestorben und es ist klar, ich muss zum Beispiel im Anschluss an die Revaskulasation nicht nur nicht eine Wundbehandlung machen, sondern eine transmittertasale Vorfußamputation. Dann sollte ich drauf achten, dass eine kräftige pulsatile Blutzufuhr hergestellt wird. Also der Patient, der wird einen Bypass brauchen, damit das gut wird. Dazu gibt es auch die entsprechenden Papers, das ist belegt. Die Bypassanlage führt zu besseren Ergebnissen, was die Heilung angeht, was den Gliedmaßenerhalt angeht bei solchen Patienten. Ich habe meine amerikanische Endokrinologin kennengelernt, die hat mir gesagt, also man braucht für bestimmte Dinge den kräftigen, pulsatilen Blutfluss am Fuß. Und dann die vierte Situation, das ist ja etwas, wo wir wahrscheinlich täglich mit konfrontiert werden, da geht es dir nicht anders als mir. Wie ist es mit der Bypass Indikation im Falle einer Rezidivsituation? Und das sind vor allen Dingen die Patienten, bei denen schon mehrere, vor allen Dingen endovaskuläre Therapien durchgeführt worden sind, die im Verlauf dann versagt haben. Auch da glaube ich, wenn ein ausgedehntes Muster ist, sollte man Verfahrenswechsel machen, so wie in der Unfallchirurgie und dann umsteigen auf die chirurgische Variante.
Adili: Ja, wir werden ja einige dieser Faktoren oder dieser Kriterien, die du jetzt genannt hast, patientenbezogen, aber auch eben technischer Art, also Graft bezogen und Zielgefäßbezogen noch weiter vertiefen. Dazu werden wir noch mal kommen. Du hast jetzt sehr schön zusammengefasst, wer für dich eigentlich für den Ultradistalen Bypass am ehesten in Frage kommt. Gibt es für dich auch Situationen, in denen du bewusst sagst, das ist kein guter Fall für einen Bypass?
Neufang: Du meinst Endo oder meinst du jetzt Bypass?
Adili: Ne ich mein jetzt Bypass.
Neufang: Kein guter Fall für einen Bypass ist der Patient, der in einem schlechten körperlichen Zustand ist. Der, sagen wir mal, auch eine sehr weit fortgeschrittene Zerstörung des Fußgewebes hat. Da gibt es ja so typische Kombinationen wie ausgedehnte Vorfußnekrosen mit Beteiligung des proximalen Drittels, die metatarsale Fußaußenkante nekrotisch und dann noch mal ein großes Fersenulkus, eventuell sogar schon exponiertes Fersenbein. Hier würde ich sagen, ist eigentlich unsere ganze Revaskularisationstaktik insgesamt zu spät. Diesen Patienten würde ich keine Bypassirurgie anbieten, da würde ich mir Gedanken machen, ob dieser Patient mit einer gezielten, möglichst kniegelenkserhaltenen Major Amputation nicht besser bedient ist. Das hätte ich vor 20 Jahren wahrscheinlich nicht so gemacht. Das ist eine Erfahrung über die vielen Jahre und das würde ich dann auch entsprechend auch den Partnern kommunizieren, weil die manchmal, wenn sie zum Beispiel mehrere Endositzungen hinter sich haben, sagen ja auch, es muss doch jetzt doch noch irgendwie klappen, aber dabei übersehen haben, wie das lokale Stadion schon längst ist, muss man auch die Partner von der Sinnhaftigkeit glaube ich noch mal überzeugen. Ja, also das ist für mich eher so die Situation, wo ich das lasse. Es gibt vielleicht wenn du es schon ansprichst, noch so eine Grenzsituation wenn man über arteriellen Bypass nachdenkt, ich evaluiere das manchmal mit meiner Partnerin der Christina Espinola-Klein. Patienten, die diese No Option Situation haben. Aber das wird vielleicht zu sehr in die Tiefe, da denke ich nicht mehr über einen arteriellen Bypass nach, das hätte ich früher noch manchmal gemacht, da muss man überlegen Ende mit Mayoramputation oder mal im Einzelfall über eine Arterialisation nachdenken, aber ich glaub mehr sollte man heute über das Thema nicht reden.
Adili: Aber das klingt so Achim, dass wenn du sagst, der Patient ist für einen Bypass eigentlich nicht geeignet, dass er implizit für endovaskulär dann auch nicht geeignet ist.
Neufang: Also das ist leider oft der Fall. Also wenn ich jetzt mal von den einfachen Mustern ausgehe, wenn ich einen hinfälligen alten Menschen habe mit seriellen Stenosen in der Oberschenkelachse, ist es ja überhaupt keine Frage, dass man den heute angioplastiert und selektiv, unter Umständen mit Stents versorgt. Habe ich aber einen Fall diesen Langstreckenverschluss inklusive Trifokation wo dann sagen wir mal noch im distalen Drittel des Unterschenkels eine schöne Anterior anfängt, die zum Fuß geht. Aber dieser Patient hat gar keine Mobilität, er ist nicht in der Lage zu überblicken, wie es mit ihm weitergeht, man kann schwierig mit ihm kommunizieren. Ich würde dann auch die Mühe der endovaskulären Rekanalisation, die ja dann nicht banal ist, in so einer Situation auch in nicht mehr zumuten als Interventionalisten. Was ich ja nicht bin, ja. Ich sehe das sehr ähnlich. Ja ich denke man sollte dort die endovaskuläre Schiene immer sehr großzügig befahren, wo man ein einfaches, gut prognostizierbares Muster vor sich hat. Da ist die Methode super.
Adili: Stell dir vor, du hast diesen den Patienten, den du beschrieben hast, der vielleicht nicht mehr so mobil ist, der aber eine gut sag ich mal anschlussfähige Anterior hat, sagen wir mal längerstreckig, aber der eben immobil ist. Wo du sagst Mensch, einem immobilen Patienten einen aufwendigen Bypass zu machen, da stehen, Nutzen und Risiko in kaum einem Verhältnis. Wäre das ein Kandidat, wo du sagen würdest, bevor ich das dann amputiere, lass es doch endovaskulär behandeln. Ja wenn es dann eben zugeht, geht es dann zu, vielleicht kriegt man es noch einmal auf und wenn nicht, dann hat man immer noch die Option, palliativ oder ablativ.
Neufang: Ja, da habe ich auch gar nichts dagegen, nicht, dass du mich da falsch verstehst. Das kann man dann versuchen. Nur persönlich glaube ich, wenn ich eine Strecke von der Femoralis-Bifurkation bis zum mittleren Unterschenkel Rekanalisiere, ist das prognostisch immer zweifelhaft. Ich glaub man soll sich in der Situation eigentlich noch mal - wenn du den Fall erwähnst, weil der ist ja wichtig - ins Detail gucken, wie immobili ist dieser Mensch. Wenn der auf diesem Bein noch stehen kann, zum Beispiel für die Morgentoilette oder ähnliches. Da kann man natürlich durchaus sagen, ich mache eine Bypassoperation, einfach um eine absolute minimale Mobilität zu erhalten. Dann ist es in Ordnung. Aber wenn der nur im Bett liegt und schon so ein bisschen kontraktes Knie hat. Ich weiß nicht, also ich glaube, dann ist das Overkill.
Adili: Ja, ja das sehe ich ähnlich. Wenn du jetzt die Entscheidung zu dem distalen Bypass getroffen hast, dann beginnt ja eigentlich der nächste Schritt, die Planung. Viele dieser Operationen werden ja nicht nur im OP gewonnen oder verloren, sondern bereits bei der Analyse der Bildgebung. Ja, das ist ja auch die, das ist ja im Grunde genommen auch die Entscheidung, wird dieser Bypass jemals laufen, kriegt man den überhaupt zum Laufen oder wird das, wird das in einem Sofortverschluss enden oder irgendetwas gar nicht zu realisieren sein, und ich glaube, viele unterschätzen auch, wie entscheidend diese Planung ist. Deswegen zunächst mal so eine Reihe von kleinen technischen Fragen an dich: Wenn du dir die Bildgebung anschaust. Das ist ja in aller Regel eigentlich eine Kontrastmittelangiographie, nehme ich mal an oder würdest du sagen eine CT-Angiographie eine MR-Angiographie bei ultradistalen Zielgefäßen wäre für dich ausreichend?
Neufang: Das ist eine ganz schwierige Frage, da habe ich mir jetzt auch im Vorfeld durchaus Gedanken gemacht. Es gibt da verschiedene Varianten. Nehmen wir mal die Situation, die wir uns beide wahrscheinlich häufig ist, dass ein Patient über eine angiologische Standarddiagnostik läuft. Und dann mit einer Angiographie evaluiert wird mit einer potenziellen Angioplastie im Rahmen einer Angiographie. Das ist natürlich die ideale Diagnostik, ja, also da sieht man sehr gut in Abschnitten auch die Verteilung des Kontrastmittels. Was ich mir da als Erstes natürlich angucke, wie ist die Peripherie, wo ist das bestmögliche Zielgefäß und wie ist in diesem Zielgefäß die Kontrastmittelverteilung. Ich glaub das ist der planerisch entscheidendste Schritt, weil dann weiß ich, ich muss wahrscheinlich welche Länge überbrücken und was habe ich von diesem Gefäß zu erwarten.
Adili: Das heißt, wenn ich da mal einhaken darf, das Angiosom-Konzept ist für dich erstmal eigentlich kein so großes Thema zu sagen, ich ordne praktisch das Zielgefäß zu der Läsionslokalisation. Du würdest sagen, ich schließe das Gefäß wirklich an, das am besten geeignet ist?
Neufang: Absolut. Also da gibt es ja auch gute Literatur drüber. Für die Planung des Bypasses ist das Konzept des Angiosoms eigentlich völlig sekundär. Ja, das das ist auch hinreichend untersucht. Ich kann es verstehen, für das endovaskuläre ist es ja eine andere Vorgehensweise, aber das spielt in meinem gedanklichen Ablauf überhaupt keine Rolle. Es gibt vielleicht eine einzige Ausnahme, aber das sind wieder die Patienten, wo man ohnehin auch kritisch sein muss. Beim Dialysepatient scheint es so zu sein, wenn der einen größeren Defekt hat, dass es günstiger ist, chirurgisch auch, dass kranke Angiosom letztendlich anzugehen. Aber das ist ja eher vielleicht doch eine Randgruppe. Aber für die normale Planung spielt das aus meiner Sicht keine Rolle. Du hast aber was ganz Wichtiges angesprochen, nämlich welche Diagnostik steht uns jetzt so zur Verfügung, ja. Es gibt den geplanten Patienten, der über die Angiologie aufgenommen wird und einen gewissen getakteten Algorithmus durchläuft. Da habe ich es ganz einfach, da gibt es eine schöne Angiographie. Es gibt aber auch den Patienten, der über die Notaufnahme mit einer Gangrän was weiß ich abends kommt. Und dann diese CT-Angiographie gemacht wird, wo du von vornherein schon siehst, da ist ein Langstreckenverschluss, der geht genau bis ins, was weiß ich, mittlere Drittel des Unterschenkels. Geht man dann den Schritt, dass man da noch mal eine zusätzliche Angiographie macht oder nicht? Ich glaube auch diese Problematik, die hast du wahrscheinlich auch selbst. Da ist so, dass man abwägen muss, glaube ich, denn die CT-Angiographie, die bietet uns einen großen Vorteil, dass man den Kalk gut sieht. Ich glaub, wenn den Einstrom kann man hervorragend mit beurteilen, man sieht auch den Zustand der Femoralis-Bifurkation, kann sich da ganz gut vorbereiten, es ist ein bisschen schwierig, wenn ich dann gerade beim diabetischen Patienten, die Unterschenkelarterien sehe, da ist er Kalk störend. Wenn ich dann die Knöchel nahen Gefäße gut sehe und weiß, wo ich dorthin kann und wenn ich mir 3D Rekonstruktion davon mache und eine Weile das ganze drehe und wende, dann brauche ich nicht mehr zwingend jetzt eine zusätzliche Angiographie. Wenn ich Zweifel habe, dann bitte ich meine Kollegin eine Angiographie zu machen mit einer Darstellung des Unterschenkels und vor allen Dingen der der Fußknöchelregion in 2 Ebenen. Du hast noch was Drittes angesprochen, das ist die MR-Angiographie. Die wird ja glaube ich häufig von Dritten initiiert. Im niedergelassenen Bereich, die lassen mal eine MR-Angiographie machen und die Bilder sehen die nie selbst. Ja und ich glaube das ist die schwierigste Art der Bildgebung, weil du da nichts siehst, den Kalk, das ist einfach Methodenbedingt nicht möglich und man in der Peripherie entweder Überlagerungen hat, die die Interpretation schwierig machen, oder auch Methoden bedingt manchmal einfach der Fuß nicht richtig dargestellt ist. Also wir nehmen die MR-Angiographie ungern als primäre Methode. Aber es gibt einen speziellen Vorteil, den diese Methode bieten kann. Und zwar ich weiß nicht, ob du die Arbeiten vom Karl Kreidner kennst. Das ist einer der Mainzer Radiologen, der sich sehr intensiv mit der MR-Technik befasst hat und der hat quasi vor 30 Jahren eine Technik entwickelt, wo er eine Gelenkspule genommen hat und nur den Fuß reinbringt, den kranken Fuß und damit eine selektive MR-angiographische Darstellung der pedalen Arterien und des unteren Unterschenkel-Bereichs. Und da bin ich absolut verblüfft, was diese Methodik manchmal leistet. Die hat halt nicht wieder zur Verfügung. Wir haben es, wir benutzen das selektiv. Also wenn man in der normalen Angiographie das nicht so richtig sieht, ist es erstaunlich, was diese MR-Angiographie manchmal zum Vorschein bringen kann. Und diese 3 Sachen, die versuche ich miteinander zu kombinieren und dann kann kommt man eigentlich ganz gut klar in der Planung.
Adili: Also das ein oder andere scheitert es ja auch an den Banalitäten des Alltages. Ich meine, wenn wir von ET-MR sprechen aber auch manchmal von Katheterangiographie kriegen wir nicht immer die Qualität die wir brauchen. Das Kontrastmittel ist nicht da, wo wir es haben müssen, als das Bild aufgenommen wurde, also ich muss ehrlich sagen, wenn ich mit dem Gedanken spiele, so einen Bypass zu machen, ist für mich der Goldstandard eigentlich die Katheterangiographie. Sie gibt wirklich meiner Meinung nach die beste Ortsauflösung und auch du kriegst ein Gefühl für die Abstromdynamik des Kontrastmittels. Du siehst was nimmt mehr besser ab? Ja, vielleicht nicht das Gefäß, das unbedingt dicker zur Darstellung kommt. Aber dass das bessere oder mehr Kollateralen hat, ja, das ist ja auch der Grund, warum die Fibularis ja oft sehr, sehr gut läuft. Ja, obwohl sie nicht sprunggelenküberschreitend ist und dann auch erfolgreich ist, weil da einfach Fluss ist und diese Kombination aus Fluss und Bild und Auflösung, die finde ich einfach bei der Katheterangiographie immer noch unübertroffen. Also in dubio wäre das für mich der beste Weg und alles andere ist ein Kompromiss, den man dann eingeht.
Neufang: Genau. Also ich mache es auch so - oder wir als Team - das, wenn Frau Espinola-Klein gezielt jemanden angiographiert, ruft sie immer kurz an, bevor es soweit ist und da kommt jemand dazu und wir gucken uns dann on the spot an. Ja, also da muss ich dir uneingeschränkt recht geben, aber es ist halt auch nicht immer möglich das zu machen, ja. Und dann muss man halt gucken, wie man mit umgeht. Du hast auch, glaube ich, ich weiß nicht, ob du es schon angesprochen hast, die Duplex Sonographie
Adili: Ne noch nicht, aber das wäre jetzt spannend. Wie denkst du über die Duplex Sonographie?
Neufang: Die ist, sagen wir mal, sehr hilfreich, wenn ich einen Patienten habe mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz, wo man sehr vorsichtig sein muss mit Kontrastmitteln. Man kann da zwar auch CO2 mit ein bisschen Kontrastmittel kombinieren, CT würde ich bei den Patienten eher nicht machen, sondern da würd ich versuchen das CO2 oder KM oder ich hab einen sehr guten Sonographer, mich ausgeschlossen, weil ich das nicht bin. Das geil sag ich ganz ehrlich. Und der zeigt mir sehr schön ab, wo ein Gefäß im Ultraschall sehr gut darstellbar ist. Und der kann ja auch im Grunde, oder die Person kann auch den ran-off oft darstellen und ich habe in der Vergangenheit auch viele Patienten gerade in diesem Zwischenstadium der Niereninsuffizienz operiert ohne Kontrastmittel Diagnostik, sondern nur nach dem Ultraschall. Das geht ganz gut.
Adili: Lass uns mal zu einem weiteren Knackpunkt kommen, der Ideale oder der beste Conduit. Also wir sind uns beide einig. Ich denke, das ist propädeutisch, darüber zu diskutieren, welches das beste Material ist, um einen solchen Bypass zu kreieren, das ist sicherlich ohne Wenn und Aber die Vena saphena magna und wenn sie ipsilateral vorhanden ist, dann erst recht. Wenn du die halt nicht hast – und das ist ja gar nicht so selten der Fall – also, sie ist schon verwendet worden, sie ist gestrippt worden, sie ist skleortisch, ipsilateral, und wie ist da dein weiterer Algorithmus, wonach suchst du als Erstes? Wie würdest du jetzt praktisch eine Hitliste machen des Bypasses oder Conduits, die du kreieren würdest, um einen distalen beziehungsweise ultradistalen Bypass zum Laufen zu bringen?
Neufang: Das ist natürlich, das ist die Grätschenfrage überhaupt von der ganzen Geschichte, weil der Idealfall ist der Idealfall, aber den hat man nicht jeden Tag, ja. Als allererstes was, was ich klar mache, wie ist die Strecke von A nach B? Welche Länge werde ich brauchen? Gibt es unter Umständen Modifikationen die Länge zu reduzieren und damit dann vielleicht doch mit einem zwar limitierten, aber einem durchgehenden Stück Vene klarzukommen. Gehen wir schon mal so gedanklich durch: kontralaterale Vene saphina magna bietet in der Regel, wenn die Vene da ist und intakt ist, eine verlässliche Qualität, aber ist die kontralaterale Extremität gesund oder nicht? Das ist sie oft nicht, und vielleicht hat sie auch bei genauem gucken auch schon Macken am Fuß. Irgendwo eine schwarze Stelle, dann ist es gleich vom Teppich, dann kann man das vergessen. Ich bin ein sehr, sehr, sehr großer Fan von der Armvene geworden, ich. Mach sag das auch immer gerne. Ich habe 1995 zum ersten Mal Armvene eingebaut, weil ich das gelesen hab, in der Literatur, dass man das machen kann und weil mich Herbert Dardik das war einer der amerikanischen Chirurgen, die mich beeinflusst haben, mal drauf hingewiesen hat. Ich wusste gar nicht, dass das geht. Und wir haben wie gesagt in Mainz vor 30 Jahren angefangen, Armvene regulär zu verwenden und das ist etwas, was völlig unterschätzt ist. Das geht wunderschön mit Armvene Bypässe zu operieren. Man muss halt das vorher evaluieren. Im einfachsten Fall reicht die alleinige klinische Untersuchung des Patienten. Du guckst dir die Arme an, wenn das Männer sind, nimmst von mir aus ein Stauschlauch, bringst es am Oberarm an und die machen wie bei der Blutentnahme Faustschluss und dann siehst du schon den Venenverlauf. Das ist der der einfachste Fall. Der Komplizierte ist ein kräftiger, speckiger Oberarm. Da braucht man dann den Ultraschall, aber das funktioniert hervorragend. Also ich habe bestimmt, als ich aus Mainz weg bin 2010 waren es über 800, Armvenen-Bypässe und als ich in Wiesbaden war, waren es etwa 450. Das ist ganz viel und also, das ist unterschätzt und das will ich auch wirklich in den Vordergrund rücken. Nächstes ist die Vena safina pava.
Adili: Darf ich noch mal ganz kurz noch einhaken, so ein leises caveat - die Patienten sind, ja wissen wir ja alle, sind alt, die haben auch schon oft ein Krankenhaus von innen gesehen und deren Vena cepahlica insbesondere ist nicht selten schon durch Venen-Verweilkanülen durchgespickt worden. Blutentnahmen in der Ellenbeuge verursachen nicht selten so Webs in den Venen, also die Unterarmvene, die ist, da würde ich noch mal so qualitativen Unterschied machen zur Oberarmvene. Also ich sag mal so n Stück Oberarmvene hat meistens nach meiner Erfahrung eine höhere Qualität als am Unterarm, die doch nicht selten ziemlich malträtiert sind. Und da muss man aufpassen denke ich, auch wenn die Vene sich nach dem Stauen gut aufdehnt.
Neufang: Ja, du hast Recht. Es ist ja nur orientierend bei der Armvene kommt die wahre Beurteilung nach der Entnahme. Und man muss auch bereit sein, lange Inzisionen zu machen und da viel Energie reinzustellen und dass das dann sehr kritisch zu bewerten. Du glaubst gar nicht, wie oft bei mir das Stück im Ellenbogen dann rausfliegt. Weil es genau das genau das hat, was du gesagt hast.
Adili: Was ist mit der parva?
Neufang: Parva ist so zwischendrin, also die ist ja relativ oberflächlich auch. Sie hat aber nicht immer das nötige Kaliber. Sie ist manchmal klein und ich finde, sie ist oft so sklerotisch oder indoriert.
Adili: Ja oder flimmerig, sagen wir hier auch gerne. So eine komische dünne Wand, fragil, sehr viele Äste also so richtig happy wird man damit auch nicht immer.
Neufang: Absolut. Und deswegen bin ich die ist bei mir in der dritten Reihe sozusagen. Es gibt auch mal die Situation, dass man eine tolle Pava hat, die manchmal, bis wir jetzt über die Giacomini Vene bis zum Oberschenkel geht. Die gibt es auch. Da kannst du einen Fempop mit machen. Aber das ist eine Rarität.
Adili: Ja lieber Achim. Und genau an dieser Stelle wird es jetzt besonders spannend. Wir haben gesehen, die körpereigene Vene bleibt das zentrale Graftmaterial, aber in der Realität ist sie eben nicht immer in idealer Länge und Qualität verfügbar. Und damit sind wir genau in der Schwelle zu den Verfahren, bei denen Erfahrung, Planung und handwerkliche Präzision noch einmal eine ganz andere Rolle spielen. Liebe Hörerinnen und Hörer, an dieser Stelle machen wir bewusst einen Cut. Das war Teil 1 unseres Gesprächs zur distalen und ultradistalen Bypasschirurgie mit Privatdozent Achim Neufang von der Universitätsmedizin Mainz. Im zweiten Teil sprechen wir darüber, welchen Stellenwert Composite verfahren heute haben. Wie man Tunnelierung, Anastomosenplanung und intraoperative Kontrolle sauber durchführt und warum das oft darüber entscheidet, ob ein Bypass nur kurz funktioniert oder über Jahre offenbleibt. Joachim bis hierhin schon einmal ganz herzlichen Dank für die klare Einordnung und die vielen praktischen Hinweise. Und Ihnen, liebe Hörerinnen und Hörer, vielen Dank fürs Zuhören. Abonnieren Sie unseren Podcast gerne, damit sie den zweiten Teil nicht verpassen. Dort steigen wir genau in dieser spannenden Stelle wieder ein.
Bis zum nächsten Mal!
