Adili: Bienvenidos a un nuevo episodio de «Gefäße im Fokus», el podcast de la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular y Medicina Vascular. En este podcast queremos profundizar en los temas que caracterizan e impulsan nuestra especialidad. Hablamos de medicina vascular endovascular y preventiva, de ciencia, docencia y práctica clínica, fieles a nuestro lema: «Pensamos más allá de los vasos sanguíneos».
Hoy, por primera vez, en un episodio doble. El tema es la cirugía de bypass distal y ultradistal. La terapia endovascular se ha extendido enormemente en los últimos años. Hoy en día, muchas intervenciones pueden realizarse de forma mínimamente invasiva, lo que resulta menos agresivo para los pacientes y, a menudo, muy satisfactorio. Sin embargo, al mismo tiempo vemos también la otra cara de la moneda. El número de operaciones de bypass está disminuyendo y, con ello, se corre el riesgo de perder una competencia que hasta ahora ha sido una verdadera característica distintiva de la cirugía vascular. Esto se aplica especialmente a los bypass distales y ultradistales, que antes realizábamos con mucha más frecuencia que hoy en día. Estas intervenciones son técnicamente exigentes, difíciles de asistir y aún más difíciles de enseñar y aprender de verdad. Aquí no es decisiva una técnica quirúrgica excelente, sino el concepto global, el establecimiento de la indicación, la selección del injerto adecuado, el manejo perioperatorio y también el seguimiento sistemático. Todo ello determina si el bypass funciona o si lo hace durante 6 meses, 6 años o incluso más tiempo. Hoy he invitado a este podcast a alguien a quien conozco personalmente desde hace muchos años y a quien aprecio mucho, y cuyos bypasses funcionan durante mucho tiempo. Me alegra especialmente contar con el profesor Joachim Neufang, jefe de la sección de Cirugía Vascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maguncia. Me alegro de que estés aquí, querido Achim.
Neufang: Sí, buenos días, Farzin. Me alegra que me hayas planteado este tema. Y acepté inmediatamente con entusiasmo, porque pienso exactamente lo mismo que tú. Es uno de los temas centrales, y lo cierto es que estas técnicas corren el riesgo, en mi opinión de forma totalmente injustificada, de quedar relegadas a un segundo plano. Por eso tengo mucha curiosidad por la serie de preguntas. Y creo que los dos, ya que tú también eres un gran experto. No es que ahora sea el único. Creo que entre los dos podemos abordar bien algunas cuestiones fundamentales. En los próximos 30 o 40 minutos.
Adili: Sí, estupendo, yo también lo espero con interés. Y sí, vamos a entrar en materia directamente. Una primera pregunta para entrar en calor: ¿qué diferencia, en tu opinión, a un buen bypass distal de uno realmente excelente?
Neufang: Sí, esa es la pregunta, es difícil, pero decisiva. Si tuviera que describir ahora un buen bypass, diría que es uno que consigo realizar sin complicaciones. Consigo anastomosar la arteria de destino y restablecer la circulación. Y el paciente, al principio, no presenta molestias. En el caso de un bypass excelente, veo la situación de tal manera que desde el principio ya se ha pensado en qué podría poner en peligro en el futuro todo el sistema que ahora voy a construir con tanto esfuerzo. ¿Dónde puede surgir un problema en el futuro con el flujo de entrada y salida? Con el posicionamiento del injerto, e integro estos pasos, por así decirlo, en la estructura de planificación del bypass y opero —así es como lo expreso en nuestro día a día—: opero, por así decirlo, el futuro de este bypass por adelantado. Y trato, en la medida de lo posible, de diseñarlo de tal manera que en el futuro no pueda ocurrir gran cosa en los puntos decisivos. Y esto también se aplica a cosas muy banales, como posibles complicaciones locales postoperatorias. Que se eviten problemas con la herida o que se incluya el tratamiento necesario de la herida o una amputación menor, cosas así.
Adili: Sí, es decir, anticipar problemas futuros y hacer todo lo posible, en la medida de lo práctico, para que esas cosas no ocurran. ¿Cuáles son para ti las indicaciones claras, en la era endovascular, para un bypass distal o ultradistal, es decir, un bypass conectado de forma distal/crural? O precisamente en uno de los vasos pedios o caudales.
Neufang: Bueno, no soy el único que piensa así, ya que existen nuestras directrices, y estas se basan principalmente en la morfología. Y, en primer lugar, está claramente la lesión arterial extensa que abarca dos segmentos, por ejemplo, una oclusión de largo recorrido de todo el eje femoropoplíteo. Desde la bifurcación femoral hasta más allá de la trifurcación poplítea. En este caso, personalmente también veo con buenos ojos el enfoque de una solución endovascular sensata y duradera. Para mí, estos son candidatos para una planificación directa de un bypass primario, independientemente de si hay una vena adecuada o no. Sin embargo, también tendría en cuenta el estado general del paciente, es decir, aquel que, en el momento del diagnóstico, se encuentra todavía en un estado general relativamente bueno, una movilidad razonable, que comprenda su cuadro clínico y que probablemente también cumpla con la medicación o acuda a las citas de seguimiento; a ese paciente, si tiene un patrón arterial deteriorado, también lo consideraría un claro candidato para un bypass primario. En ese caso, no optaría primero por el tratamiento endovascular. Por supuesto, esto es aún más cierto si ya en la exploración clínica sé que también tiene una vena safena mayor intacta en el lado afectado. Entonces, esa decisión me resulta muy fácil. Lo siguiente se refiere más a la situación específica. Creo que cuanto más enfermo está el pie, es decir, el órgano terminal, mejor y más intensa debe ser la revascularización. Por supuesto, esto se ve a simple vista. Si ya se ha necrosado una cantidad relativamente grande de tejido y está claro que, por ejemplo, tras la revascularización no solo no voy a realizar un tratamiento de la herida, sino una amputación del antepié por debajo de la articulación metatarsiana, entonces debo asegurarme de que se establezca un suministro sanguíneo pulsátil potente. Así que el paciente necesitará un bypass para que todo salga bien. Existen los artículos científicos correspondientes que lo demuestran. La colocación de un bypass conduce a mejores resultados en cuanto a la cicatrización y a la conservación de la extremidad en este tipo de pacientes. Conocí a mi endocrinóloga estadounidense, que me dijo que para ciertas cosas se necesita un flujo sanguíneo potente y pulsátil en el pie. Y luego la cuarta situación, que es algo a lo que probablemente nos enfrentamos a diario; a ti te pasa lo mismo que a mí. ¿Qué hay de la indicación de bypass en caso de una situación de recidiva? Y se trata, sobre todo, de pacientes a los que ya se les han realizado varias terapias, sobre todo endovasculares, que luego han fracasado en el transcurso del tratamiento. También en este caso creo que, si se trata de un patrón extenso, se debería cambiar de procedimiento, al igual que en la cirugía de urgencias, y pasar a la variante quirúrgica.
Adili: Sí, profundizaremos aún más en algunos de estos factores o criterios que acabas de mencionar, tanto los relacionados con el paciente como los de carácter técnico, es decir, los relacionados con el injerto y con el vaso diana. Volveremos sobre esto más adelante. Acabas de resumir muy bien quiénes son, en tu opinión, los candidatos más adecuados para el bypass ultradistal. ¿Hay también situaciones en las que consideras conscientemente que no es un buen caso para un bypass?
Neufang: ¿Te refieres a la endo o al bypass?
Adili: No, me refiero al bypass.
Neufang: Un mal candidato para un bypass es el paciente que se encuentra en mal estado físico. El que, digamos, también presenta una destrucción muy avanzada del tejido del pie. Hay combinaciones típicas, como necrosis extensas del antepié con afectación del tercio proximal, el borde externo del pie metatarsiano necrótico y, además, una gran úlcera en el talón, quizá incluso con el hueso del talón ya expuesto. En este caso, diría que, en realidad, toda nuestra táctica de revascularización llega demasiado tarde. A este paciente no le ofrecería una cirugía de bypass, sino que me plantearía si no le convendría más una amputación mayor selectiva que, en la medida de lo posible, preserve la articulación de la rodilla. Probablemente no lo habría hecho así hace 20 años. Es una experiencia adquirida a lo largo de muchos años y se lo comunicaría también a los compañeros, porque a veces, cuando han tenido, por ejemplo, varias sesiones de endoscopia, dicen: que «algo tiene que salir bien», pero se les pasa por alto en qué estadio local se encuentra el paciente desde hace tiempo, así que creo que hay que volver a convencer a los compañeros de la conveniencia de ello. Sí, bueno, para mí esa es más bien la situación en la que lo dejo estar. Quizás, ya que lo mencionas, existe otra situación límite cuando se piensa en un bypass arterial; a veces lo evalúo con mi compañera, Christina Espinola-Klein. Pacientes que se encuentran en esta situación sin opciones. Pero quizá eso sea entrar demasiado en detalle; ya no pienso en un bypass arterial, algo que antes habría hecho a veces; hay que plantearse una amputación mayor o, en casos concretos, una arterialización, pero creo que hoy en día no se debería hablar más del tema.
Adili: Pero, Achim, eso suena como si, cuando dices que el paciente no es apto para un bypass, implicara que tampoco es apto para el tratamiento endovascular.
Neufang: Bueno, por desgracia, a menudo es así. Si parto de los patrones sencillos, cuando tengo a una persona mayor frágil con estenosis en serie en el eje femoral, no hay duda de que hoy en día se le realiza una angioplastia y, de forma selectiva, se le colocan stents si es necesario. Pero si tengo un caso de oclusión de largo recorrido, incluyendo trifocalización, en el que, digamos, en el tercio distal de la pierna comienza una bonita arteria anterior que llega hasta el pie. Pero este paciente no tiene movilidad alguna, no es capaz de hacerse una idea de cómo va a seguir su evolución, es difícil comunicarse con él. En una situación así, yo tampoco le impondría el esfuerzo de la recanalización endovascular, que no es trivial, como intervencionista. Que no es lo que soy, claro. Yo lo veo de forma muy similar. Sí, creo que ahí siempre se debería utilizar la vía endovascular de forma muy generosa, cuando se tiene ante uno un patrón sencillo y con un buen pronóstico. En ese caso, el método es estupendo.
Adili: Imagínate que tienes a ese paciente que has descrito, que quizá ya no sea tan móvil, pero que tiene una arteria anterior bien conectable, digamos de gran longitud, pero que está inmovilizado. En cuyo caso dirías: «Vaya, hacerle un bypass complejo a un paciente inmóvil... la relación entre el beneficio y el riesgo es desproporcionada». ¿Sería ese un candidato en el que dirías: «Antes de amputar, mejor tratémoslo endovascularmente»? Sí, si se cierra, se cierra; quizá se pueda volver a abrir y, si no, siempre queda la opción de un tratamiento paliativo o ablativo.
Neufang: Sí, no tengo nada en contra de eso, no me malinterpretes. Se puede intentar. Solo que, personalmente, creo que si reanalizo un tramo desde la bifurcación femoral hasta la parte media de la pantorrilla, el pronóstico siempre es dudoso. Creo que en esta situación, en realidad, habría que volver a analizar en detalle —si mencionas el caso, porque es importante— cuán inmóvil está esta persona. Si aún puede apoyarse en esa pierna, por ejemplo, para asearse por la mañana o algo similar. En ese caso, por supuesto, se puede decir perfectamente: «Voy a realizar una operación de bypass» simplemente para mantener una movilidad mínima absoluta. Entonces está bien. Pero si el paciente solo está en la cama y ya tiene la rodilla un poco contracturada... No sé, creo que entonces es excesivo.
Adili: Sí, sí, yo lo veo igual. Si ya has tomado la decisión de hacer el bypass distal, entonces empieza en realidad el siguiente paso: la planificación. Muchas de estas operaciones no se ganan o se pierden solo en el quirófano, sino ya en el análisis de las imágenes. Sí, esa es también, en el fondo, la decisión: ¿funcionará alguna vez este bypass?, ¿se conseguirá que funcione o acabará en una oclusión inmediata o será algo imposible de realizar?, y creo que muchos subestiman lo decisiva que es esta planificación. Por eso, para empezar, te haré una serie de pequeñas preguntas técnicas: cuando miras las imágenes. Por lo general, se trata de una angiografía con medio de contraste, supongo, ¿o dirías que una angiografía por TC o una angiografía por RM sería suficiente para ti en el caso de vasos diana ultradistales?
Neufang: Es una pregunta muy difícil; la verdad es que ya le había dado muchas vueltas de antemano. Hay varias variantes. Tomemos la situación que probablemente ambos conocemos con frecuencia: un paciente se somete a un diagnóstico angiológico estándar. Y luego se le evalúa con una angiografía, con una posible angioplastia en el marco de la misma. Por supuesto, ese es el diagnóstico ideal, sí, porque así se ve muy bien, por secciones, la distribución del medio de contraste. Lo primero que miro, naturalmente, es cómo está la periferia, dónde está el vaso diana óptimo y cómo es la distribución del medio de contraste en ese vaso diana. Creo que ese es el paso más decisivo en la planificación, porque entonces sé qué longitud tengo que puentear y qué puedo esperar de ese vaso.
Adili: Es decir, si me permites intervenir, el concepto de angiosoma no es para ti, en principio, un tema tan importante; en la práctica, asigno el vaso diana a la localización de la lesión. ¿Dirías que realmente conecto el vaso que es más adecuado?
Neufang: Por supuesto. De hecho, hay buena bibliografía al respecto. Para la planificación del bypass, el concepto de angiosoma es, en realidad, totalmente secundario. Sí, eso también se ha estudiado suficientemente. Lo entiendo, para la cirugía endovascular es un enfoque diferente, pero eso no juega ningún papel en mi proceso mental. Quizás haya una única excepción, pero se trata de nuevo de aquellos pacientes en los que, de todos modos, hay que ser crítico. En el caso de los pacientes en diálisis, parece que, si tienen un defecto mayor, resulta más conveniente, también desde el punto de vista quirúrgico, abordar finalmente el angiosoma enfermo. Pero quizá se trate más bien de un grupo marginal. En mi opinión, para la planificación habitual eso no tiene importancia. Pero has planteado algo muy importante, a saber, qué medios de diagnóstico tenemos ahora a nuestra disposición, sí. Está el paciente programado, que ingresa por Angiología y sigue un algoritmo bien definido. En ese caso lo tengo muy fácil, hay una buena angiografía. Pero también está el paciente que llega por la noche a urgencias con una gangrena o algo así. Y entonces se le hace esa angiografía por TC, en la que ya ves desde el principio que hay una oclusión de largo recorrido que llega exactamente hasta, no sé, el tercio medio de la pierna. ¿Se da entonces el paso de realizar una angiografía adicional o no? Creo que también tienes este dilema, probablemente tú mismo. Creo que hay que sopesarlo, porque la angiografía por TC nos ofrece una gran ventaja: se ve bien el calcio. Creo que si se ve el flujo de entrada, se puede evaluar perfectamente; también se ve el estado de la bifurcación femoral, lo que permite prepararse bastante bien. Es un poco complicado cuando, precisamente en pacientes diabéticos, veo las arterias de la pierna, porque el calcio interfiere. Si veo bien los vasos cercanos al tobillo y sé adónde puedo llegar, y si hago una reconstrucción en 3D y la giro y la giro un rato, entonces ya no necesito necesariamente una angiografía adicional. Si tengo dudas, le pido a mi colega que haga una angiografía con una visualización de la pantorrilla y, sobre todo, de la región de los tobillos en dos planos. Has mencionado una tercera cosa, que es la angiografía por resonancia magnética. Creo que, a menudo, la solicitan terceros. En la práctica privada, mandan hacer una angiografía por resonancia magnética y nunca ven las imágenes ellos mismos. Sí, y creo que es el tipo de imagen más difícil, porque no se ve nada, la calcificación; simplemente no es posible debido a la técnica y, en la periferia, o bien hay superposiciones que dificultan la interpretación, o bien, también debido a la técnica, a veces el pie simplemente no se visualiza correctamente. Por eso no nos gusta utilizar la angiografía por RM como método principal. Pero hay una ventaja especial que este método puede ofrecer. Y es que no sé si conoces los trabajos de Karl Kreidner. Es un radiólogo de Maguncia que se ha dedicado muy intensamente a la técnica de RM y que, hace prácticamente 30 años, desarrolló una técnica en la que utilizaba una bobina articular e introducía solo el pie, el pie enfermo, para obtener así una representación selectiva por RMde las arterias pedias y de la zona inferior de la pierna. Y me sorprende enormemente lo que esta técnica es capaz de lograr a veces. Es que no la tenemos disponible de nuevo. La tenemos, la utilizamos de forma selectiva. Así que, cuando en la angiografía normal no se ve bien, es sorprendente lo que a veces puede revelar esta angiografía por RM. Y estas tres cosas intento combinarlas entre sí y entonces se puede planificar bastante bien.
Adili: Bueno, a veces también hay cosas que fracasan por las trivialidades del día a día. Quiero decir que, cuando hablamos de RM transesofágica, pero también a veces de angiografía con catéter, no siempre obtenemos la calidad que necesitamos. El medio de contraste no está donde tiene que estar cuando se toma la imagen, así que, sinceramente, cuando me planteo realizar un bypass, para mí el método de referencia es, en realidad, la angiografía por catéter. En mi opinión, ofrece realmente la mejor resolución espacial y además te da una idea de la dinámica de flujo del medio de contraste. ¿Ves qué se ve mejor? Sí, quizá no el vaso que se ve más grueso en la imagen. Pero que tiene mejores o más colaterales, sí, esa es también la razón por la que la fibular a menudo funciona muy, muy bien. Sí, aunque no traspase la articulación del tobillo y también tenga éxito, porque simplemente hay flujo, y esa combinación de flujo, imagen y resolución me sigue pareciendo insuperable en la angiografía por catéter. Así que, en caso de duda, para mí esa sería la mejor opción y todo lo demás es un compromiso al que hay que renunciar.
Neufang: Exacto. Yo también lo hago así —o nosotros, como equipo—: cuando la Sra. Espinola-Klein realiza una angiografía a alguien en concreto, siempre llama brevemente antes de que llegue el momento y entonces se une alguien más y lo observamos in situ. Sí, en eso tengo que darte toda la razón, pero tampoco siempre es posible hacerlo, claro. Y entonces hay que ver cómo se aborda. Tú también tienes, creo, no sé si ya lo has mencionado, la ecografía dúplex
Adili: No, todavía no, pero sería interesante. ¿Qué opinas de la ecografía dúplex?
Neufang: Es, digamos, muy útil cuando tengo un paciente con insuficiencia renal avanzada, en cuyo caso hay que tener mucho cuidado con los medios de contraste. Aunque también se puede combinar CO₂ con un poco de medio de contraste, yo no haría una TC a estos pacientes, sino que intentaría usar el CO₂ o el medio de contraste, o bien recurriría a un ecografista muy bueno, ya que yo no lo soy. La verdad es que me parece genial. Y él me muestra muy bien dónde se visualiza muy bien un vaso en la ecografía. Y, en el fondo, él también puede, o esa persona también puede visualizar a menudo el drenaje, y en el pasado también he operado a muchos pacientes precisamente en esta fase intermedia de la insuficiencia renal sin diagnóstico con medio de contraste, sino solo según la ecografía. Funciona bastante bien.
Adili: Pasemos a otro punto clave: el conducto ideal o el mejor. Bueno, los dos estamos de acuerdo. Creo que es propedéutico discutir cuál es el mejor material para crear un bypass de este tipo; sin duda alguna, es la vena safena mayor y, si está presente ipsilateralmente, con mayor razón. Si no la tienes —y eso no es tan raro—, es decir, ya se ha utilizado, se ha desmembrado, es esclerótica, ipsilateral, ¿cuál es tu algoritmo a partir de ahí? ¿Qué es lo primero que buscas? ¿Cómo harías ahora, en la práctica, una lista de prioridades de los bypass o conductos que crearías para poner en marcha un bypass distal o ultradistal?
Neufang: Por supuesto, esa es la pregunta clave de todo este asunto, porque el caso ideal es el caso ideal, pero no se da todos los días, sí. Lo primero que aclaro es: ¿cómo es el trayecto de A a B? ¿Qué longitud voy a necesitar? ¿Existen, en determinadas circunstancias, modificaciones para reducir la longitud y así poder arreglármelas con un trozo de vena continuo, aunque sea limitado? Analicémoslo mentalmente: la vena safena mayor contralateral suele ofrecer, si está presente e intacta, una calidad fiable, pero ¿está sana la extremidad contralateral o no? A menudo no lo está, y quizá, si se mira con atención, ya presente anomalías en el pie. Si hay una mancha negra en algún sitio, entonces se descarta de inmediato, y ya puedes olvidarte. Me he convertido en un gran, gran, gran admirador de la vena del brazo. Siempre me gusta decirlo. En 1995 utilicé por primera vez la vena del brazo porque leí en la literatura médica que se podía hacer y porque Herbert Dardik —uno de los cirujanos estadounidenses que me influyeron— me lo señaló en su momento. No sabía que se pudiera hacer. Y, como ya he dicho, en Maguncia empezamos hace 30 años a utilizar la vena del brazo de forma habitual, y es algo que se subestima por completo. Con la vena del brazo se pueden realizar bypass de maravilla. Solo hay que evaluarlo antes. En el caso más sencillo, basta con el examen clínico del paciente. Te fijas en los brazos; si se trata de hombres, puedes usar un manguito de presión, colocarlo en la parte superior del brazo y ellos cierran el puño como para una extracción de sangre, y entonces ya ves el recorrido de la vena. Ese es el caso más sencillo. El complicado es un brazo robusto y con grasa. En ese caso se necesita la ecografía, pero funciona de maravilla. Bueno, yo calculo que, cuando me fui de Maguncia en 2010, eran más de 800 bypass en las venas del brazo, y cuando estuve en Wiesbaden, eran unos 450. Eso es muchísimo y, por lo tanto, se subestima, y eso es algo que realmente quiero destacar. Lo siguiente es la vena safena pava.
Adili: Permíteme intervenir brevemente con una pequeña advertencia: los pacientes, como todos sabemos, son mayores, han estado en el hospital muchas veces y, en particular, su vena cefálica no es raro que ya haya sido perforada por catéteres venosos de larga duración. Las extracciones de sangre en el pliegue del codo suelen provocar estrías en las venas; por lo tanto, la vena del antebrazo, ahí yo volvería a marcar una diferencia cualitativa con respecto a la vena del brazo. En mi experiencia, diría que un tramo de la vena del brazo suele ser de mayor calidad que el del antebrazo, que a menudo está bastante maltratado. Y ahí hay que tener cuidado, creo, aunque la vena se dilate bien tras la compresión.
Neufang: Sí, tienes razón. Es solo orientativo; en el caso de la vena del brazo, la verdadera valoración se hace tras la extracción. Y también hay que estar dispuesto a hacer incisiones largas, a dedicarle mucha energía y a valorarlo luego de forma muy crítica. No te imaginas la frecuencia con la que se me sale el trozo en el codo. Porque pasa exactamente lo que has dicho.
Adili: ¿Y la parva?
Neufang: La parva está en un término medio, es decir, también es relativamente superficial. Pero no siempre tiene el calibre necesario. A veces es pequeña y, en mi opinión, a menudo está esclerótica o indurada.
Adili: Sí, o «parpadeante», como solemos decir aquí. Tiene una pared extraña y delgada, frágil, con muchas ramificaciones, así que no siempre te deja del todo satisfecho.
Neufang: Totalmente. Y por eso, en mi caso, la tengo en tercera fila, por así decirlo. A veces también se da la situación de que tienes una pava estupenda que, en ocasiones, llega hasta el muslo pasando por la vena Giacomini. Eso también existe. Entonces puedes hacer un fempop. Pero es una rareza.
Adili: Sí, querido Achim. Y es precisamente aquí donde la cosa se pone especialmente interesante. Hemos visto que la vena del propio paciente sigue siendo el material de injerto principal, pero en la realidad no siempre está disponible con la longitud y la calidad ideales. Y con esto nos encontramos justo en el umbral de los procedimientos en los que la experiencia, la planificación y la precisión manual vuelven a desempeñar un papel completamente diferente. Estimados oyentes, en este punto hacemos un corte deliberado. Esta ha sido la primera parte de nuestra conversación sobre la cirugía de bypass distal y ultradistal con el profesor Achim Neufang, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maguncia. En la segunda parte hablaremos de la importancia que tienen hoy en día los procedimientos con composite. Cómo llevar a cabo correctamente el tunelizado, la planificación de la anastomosis y el control intraoperatorio, y por qué esto suele ser decisivo para que un bypass funcione solo durante un tiempo o permanezca abierto durante años. Joachim, muchas gracias por ahora por tu clara explicación y tus numerosos consejos prácticos. Y a ustedes, queridos oyentes, muchas gracias por escucharnos. No duden en suscribirse a nuestro podcast para no perderse la segunda parte. Allí retomaremos exactamente en este punto tan interesante.
¡Hasta la próxima!
