Introducción:
Rantner: Estimados oyentes, bienvenidos a un nuevo episodio de «Gefäße im Fokus» (Enfoque vascular): avances en cirugía y medicina vascular. Mi nombre es Barbara Rantner. Soy cirujana vascular y jefa de servicio en la Clínica Universitaria de la LMU de Múnich. Este podcast pretende ofrecerles a ustedes, queridos oyentes, una plataforma para profundizar en los temas que caracterizan e impulsan nuestra especialidad. Junto con nuestros invitados, analizaremos los últimos avances en medicina vascular quirúrgica, endovascular y preventiva, y debatiremos temas de actualidad —y sin duda controvertidos— del ámbito de la ciencia, la docencia, la clínica y la práctica. Fieles a nuestro lema: «Pensamos más allá de los vasos sanguíneos». Hoy queremos abordar una cuestión importante que nos preocupa cada vez más en la medicina vascular. ¿Qué papel desempeña el envejecimiento en la toma de decisiones sobre terapias invasivas? ¿Qué importancia tiene y debe tener la edad en la ponderación de riesgos y beneficios de las operaciones e intervenciones? Queremos debatir este tema tomando como ejemplo a pacientes con estenosis carotídeas, que tradicionalmente acuden a nuestra consulta con una edad media superior a los 70 años. Y me complace especialmente dar la bienvenida a mi compañero y responsable de la toma de decisiones aquí en el Hospital Universitario de la LMU, el Prof. Dr. med. Lars Kellert. Es director de la Unidad de Ictus aquí en la LMU en Großhadern, neurólogo y reconocido experto en ictus.
Parte central
Rantner: Me complace enormemente dar la bienvenida al Prof. Lars Kellert, director de la Unidad de Ictus de la LMU de Múnich.
Kellert: Hola, Barbara, me alegro de que podamos charlar aquí juntos durante los próximos minutos y muchas gracias por la invitación.
Rantner: Lars, llevamos ya varios años trabajando juntos aquí en el Hospital Universitario de la LMU, compañeros, hermanos de armas por así decirlo, en la toma de decisiones sobre pacientes con estenosis carotídea. Tenemos octogenarios, como se les llama cariñosamente ahora, es decir, pacientes que llegan aquí con más de 80 años, por así decirlo, de forma habitual. Y por eso, creo, el paciente con estenosis carotídea es un caso muy adecuado para debatir la cuestión de la edad en la toma de decisiones y quizá también explicar a nuestras oyentes aspectos que son relevantes para nosotros, que pueden argumentarse científicamente, y cómo, por tanto, la edad o, mejor dicho, quizá la fragilidad del paciente, si queremos hablar de ello, debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones. Hemos seleccionado un artículo de Estados Unidos, por así decirlo, como base de debate para nosotros dos. En 2022 se publicaron datos de la Vascular Quality Initiative, es decir, datos de registros de Estados Unidos, en los que se examinó explícitamente a pacientes mayores de 80 años tratados por estenosis carotídea. Lars, ¿podrías resumirnos los datos clave de esta publicación para nuestros oyentes, para que veamos cuántos pacientes se han tenido en cuenta y cuáles fueron los resultados para los diferentes grupos de tratamiento?
Kellert: Sí, con mucho gusto. Y muchas gracias por haber introducido tan bien el tema, este tema tan complejo: los pacientes vasculares y la edad avanzada; sin duda es un tema difícil, pero muy importante. El estudio se basa en registros, es decir, datos procedentes de un registro o de un registro de calidad de EE. UU., y se incluyeron pacientes entre 2005 y 2020, es decir, durante un periodo de 15 años, con un número total impresionantemente elevado de más de 28 000 pacientes. Y, como ya ha dicho Barbara, algo muy importante: todos tenían 80 años o más y fueron tratados por una estenosis carotídea, ya fuera mediante angioplastia (CA), mediante endovascularización (CAS) o mediante cirugía (TK). Otro dato importante: los pacientes tenían una edad media de 83 años y, si no recuerdo mal, el 49,8 % presentaban estenosis sintomáticas, es decir, exactamente la mitad. Esto, a su vez, significa que la otra mitad eran estenosis asintomáticas, lo cual es bastante sorprendente, porque así se obtienen muchos, muchos datos sobre los resultados y las complicaciones de las estenosis carotídeas asintomáticas en personas mayores, donde el tema quizá sea especialmente relevante. Y los datos de este estudio, al menos, son muy, muy claros. Los pacientes que fueron operados tuvieron, con diferencia, la tasa de complicaciones periprocedimentales más baja; es decir, la incidencia de ictus o muerte periprocedimentales fue considerablemente menor que en los demás pacientes.
Rantner: Lars, ya lo has dicho, en los datos del registro se recogieron tres métodos de tratamiento diferentes: la cirugía abierta clásica y el stenting carotídeo, que ahora se puede realizar de dos formas distintas. La clásica sigue siendo el acceso transmemorial, en el que se sonda la carótida a través de la ingle, lo que obliga a sondear el arco aórtico y a asumir el riesgo de embolización por este paso a través del arco aórtico. Y seguramente por esa motivación se desarrolló entonces el TCAR. Se trata, por así decirlo, de la implantación de stents carotídeos retrógrados, incluso con inversión del flujo, en la que se consigue una protección contra la embolización al pinzar, por un lado, la arteria carótida común —lo que interrumpe la perfusión carotídea— y, por otro, al realizar una inversión retrógrada del flujo hacia la vena femoral, con el fin de reducir al mínimo la embolización cerebral. Ahora bien, lamentablemente, el procedimiento tiene un acceso muy limitado aquí en Europa, pero, por supuesto, uno podría imaginar que el procedimiento podría ser menos agresivo, especialmente para las personas mayores. Los datos del registro lo demuestran. ¿Qué opinas al respecto?
Kellert: Bueno, la denominada TCAR ha resultado, en cualquier caso, más favorable en estos datos de registro que el acceso transfemoral, precisamente para preservar la aorta. Lo acabas de ilustrar muy bien. No obstante, hay que reconocer con toda sinceridad que la técnica carotídea-TE es, de hecho, superior en todos los aspectos, incluso a la TCAR.
Rantner: Establecemos indicaciones de forma generosa en pacientes sintomáticos. Lars, tú y yo nos encontramos una y otra vez en el camino. Recientemente hemos tratado dos veces seguidas a pacientes de casi 90 años tras un ictus. ¿Cómo lo valoras? ¿En qué pacientes crees que se descartará el tratamiento a pesar del riesgo de ictus o de una posible discapacidad ya existente? O, por el contrario, ¿cuándo no nos echamos atrás ante un paciente de 90 años y decimos: «vale, se le puede operar con la conciencia tranquila y, sin duda, se beneficiará de ello»?
Kellert: Bueno, por supuesto, es muy importante distinguir entre las estenosis sintomáticas y las asintomáticas. Aquí, en este centro, atendemos conjuntamente a ambos tipos de pacientes. Tenemos a los pacientes con estenosis sintomática que suelen llegar a nuestra unidad de ictus y a los que evaluamos de forma muy urgente, y creemos que, por lo general, debemos tratarlos muy pronto. Al menos en los primeros días o, como muy tarde, en una o dos semanas, pero hay que decidir rápidamente cuándo hay que tratarlos. Y luego, por supuesto, tenemos pacientes que llegan a través de los servicios de urgencias o por hallazgos fortuitos con estenosis asintomáticas. También los discutimos muy intensamente, pero sin duda solemos tener un poco menos de presión de tiempo. En el caso de los pacientes sintomáticos, el riesgo de reincidencia de ictus es tan alto que, en mi opinión, se necesitan razones de peso para no intervenir. La edad, de hecho, no es en sí misma una buena razón. Sabemos que, en última instancia, la edad varía de una persona a otra. Un septuagenario no es igual a otro, ni un octogenario es igual a otro, sino que, evidentemente, depende de las comorbilidades, del estado general del paciente y de aspectos que posiblemente se descubran por primera vez.
No es raro que, en el marco de nuestro diagnóstico rutinario de ictus, por ejemplo, en una angiotomografía computarizada (ATC) muy profunda, en la que vemos gran parte del pulmón, encontremos de repente un foco pulmonar redondo que el paciente desconocía. Y entonces yo diría que tiene sentido comprobar primero si el paciente tiene posiblemente un tumor pulmonar maligno que ya ha hecho metástasis. Y entonces la esperanza de vida debe evaluarse de forma muy diferente a como lo haríamos si no hubiéramos encontrado este hallazgo fortuito. Y ahí hay que pensar en el tratamiento de la carótida posteriormente. Sin embargo, en la gran mayoría de los pacientes, el tratamiento de la estenosis carotídea sintomática es tan prioritario que, de hecho, prevalece sobre la mayoría de las demás enfermedades.
Rantner: Desde un punto de vista específicamente neurológico, lo discutimos críticamente una y otra vez: si los pacientes ya padecen demencia o si el ictus es demasiado incapacitante, naturalmente se valorarán las indicaciones de forma crítica, independientemente de la edad. Pero hablemos brevemente de nuevo sobre esta idea de la demencia y la autonomía, que, precisamente en las personas mayores, ya desempeña un papel central. ¿Cómo crees que hay que tenerla en cuenta?
Kellert: El término «demencia» no abarca, sin duda, toda la variedad de limitaciones cognitivas que sufren las personas de edad avanzada. Esto abarca desde trastornos cognitivos leves, que solo limitan mínimamente la vida cotidiana, hasta una necesidad de cuidados muy grave y una participación prácticamente nula en la vida. Hay que diferenciar esto muy claramente. Si alguien tiene ligeras limitaciones cognitivas en la vida cotidiana, pero es móvil y se las arregla bien, no se le deberían aplicar criterios distintos a los de un paciente completamente sano. Sin embargo, si alguien tiene limitaciones muy graves, ya sean preexistentes o debidas al ictus, entonces creo que la indicación debe establecerse de forma muy, muy estricta.
Rantner: A menudo entramos en discusiones algo controvertidas con los familiares, porque, naturalmente, pueden ejercer presión en un sentido u otro, entre comillas. Desde el punto de vista quirúrgico, hay que plantearse siempre cómo se tolerará realmente la operación. Actualmente operamos con anestesia local siempre que es posible y hemos tenido muy buenas experiencias con nuestro equipo de anestesia. Esto también beneficia especialmente a los pacientes de edad avanzada, ya que se les evita la anestesia general. Por otro lado, hay que tener siempre en cuenta que pueden producirse hemorragias posteriores, que entonces sí deben tratarse bajo anestesia general. Este equilibrio crítico, por así decirlo, en los mayores de 80 años, en el que se les da la «oportunidad» de una buena intervención y, con ello, una rehabilitación rápida y una recuperación neurológica, sopesándolo con el riesgo de complicaciones quirúrgicas, la anestesia general, el delirio postoperatorio, y un largo etcétera. Hay que encontrar un cierto equilibrio. ¿Qué opinas tú, Lars? ¿Cómo se llevan a cabo las conversaciones con los familiares al respecto y, por supuesto, también con los propios pacientes?
Kellert: Bueno, las conversaciones con los familiares y los pacientes deben llevarse a cabo, en cualquier caso, de forma interdisciplinaria. No basta con el neurólogo, ni tampoco con el cirujano vascular; hay que contar con los cardiólogos, los anestesistas y los radiólogos, para analizar con precisión las condiciones locales. Y, sin embargo, mi experiencia me dice que siempre llegamos a una reflexión muy sensata y racional con la que, al final, tanto nosotros como los pacientes y sus familiares hemos quedado siempre muy satisfechos. Así que, en mi opinión, muy rara vez nos hemos enfrentado a verdaderos dilemas.
Rantner: Como dices, la conversación sincera es sin duda lo mejor. Solo un breve comentario sobre el tema de la implantación de stents en pacientes sintomáticos, especialmente en los de edad avanzada. Es algo que quizá los pacientes, y también sus familiares, suelen escuchar de otras fuentes. Puede ser menos invasivo, puede suponer menos carga para el sistema circulatorio y tampoco requiere anestesia general. Los datos disponibles no son especialmente convincentes, pero ¿cuál es tu opinión al respecto y cómo procedemos si el paciente insiste explícitamente en la implantación de un stent?
Kellert: En primer lugar, como médicos, tenemos la responsabilidad de informar a los pacientes, según nuestro leal saber y entender, sobre lo que consideramos correcto, y eso se basa normalmente en los resultados de los estudios. Los datos a favor de la cirugía son simplemente mejores que los de la CAS, especialmente en pacientes de edad avanzada. Puede haber situaciones en las que prevalezca la voluntad del paciente y en las que se diga: «vale, si alguien lo quiere a toda costa, hay que discutirlo con los neurorradiólogos», y, al fin y al cabo, sigue siendo una intervención que conlleva un riesgo global muy bajo, aunque estadísticamente sea superior al de la cirugía.
Rantner: Los pacientes sintomáticos nos preocupan menos, sobre todo en edades avanzadas, como ya has dicho, que los pacientes asintomáticos, que, sin embargo, cada vez más, y sinceramente de forma habitual, acuden con estos diagnósticos. Ya lo has dicho, la indicación para la revascularización en pacientes asintomáticos se establece de forma muy estricta. Actualmente existen criterios relacionados con la morfología de la placa, la progresión y los infartos silentes que deben tenerse en cuenta a la hora de establecer la indicación y, además, en diversas guías se exige ahora una esperanza de vida de cinco años para que la revascularización pueda indicarse de forma razonable. ¿Es entonces siquiera posible plantearse una operación en personas mayores de 80 años, o hay que considerar el panorama con un poco más de perspectiva?
Kellert: Creo que la pregunta es muy, muy importante y en absoluto irrelevante; de hecho, vemos a estos pacientes con mucha frecuencia y no siempre disponemos de esos criterios adicionales, que en parte también están establecidos en las guías, como la progresión, la morfología o la isquemia silente, porque el paciente quizá tenga un primer diagnóstico de estenosis de la arteria coronaria izquierda (ACI) de grado máximo, pero por lo demás siempre haya gozado de buena salud. Creo que resulta muy difícil privar al paciente de una revascularización quirúrgica cuando tenemos ante nosotros a alguien que, en principio, está sano. Desde un punto de vista puramente estadístico, lamentablemente no recuerdo de memoria cuál es la esperanza de vida, pero si tenemos a un octogenario sano, estoy bastante seguro de que su esperanza de vida ya está por encima de la media y, en la medida en que podamos juzgarlo, debemos partir de la base de que la esperanza de vida es de más de cinco años, por lo que no tendría ningún problema en recomendarle una operación.
La pregunta es, por supuesto, si realmente podemos prever los próximos cinco años, y, naturalmente, no podemos hacerlo en absoluto. No sabemos qué diagnósticos de tumores, insuficiencia cardíaca o cualquier otra cosa nos depararán los próximos uno o dos años; eso no se puede prever de forma seria en absoluto. Es decir, en este momento solo podemos decir que se trata de un octogenario o una octogenaria sano o relativamente sano, y entonces estoy muy seguro de que los datos que vemos aquí proporcionan un buen argumento y una buena base para operar a estos pacientes, incluso en el contexto de una estenosis asintomática.
Por supuesto, hay que matizar que se trata de datos de registro y que no hay un grupo de control. Es decir, no tenemos un grupo de control con pacientes que solo reciban tratamiento conservador y no se puede descartar que los mayores de 80 años con estenosis asintomáticas también puedan evolucionar bien con el mejor tratamiento médico.
Rantner: Ya lo has dicho, el paciente está en buena forma. Siempre me da un poco de desconfianza cuando alguien me explica: «Sí, el paciente está en plena forma, se le puede operar sin problemas». 80 es la nueva 60, y luego ves a los pacientes y, claro, ya lo son; es decir, el paciente vascular clásico ya es, sencillamente, un paciente vascular clásico; a menudo son diabéticos, sobre todo los pacientes carotídeos, y luego dices: «Sí, si está en buena forma y por lo demás sano, entonces no tendrías ninguna duda».
¿Sería legítimo, tal vez, prestar un poco más de atención a la situación real en el caso de los pacientes asintomáticos? Normalmente, a los pacientes carotídeos se les da el visto bueno para la operación de forma inusualmente poco crítica, tanto por nuestra parte como por parte de los cirujanos. Los anestesistas rara vez tienen objeciones. En el caso de los pacientes aórticos, por ejemplo, siempre recomendamos una ecocardiografía previa y que la presión arterial esté bien controlada, entre otras cosas. Esto es algo que no se aplica con tanta rigidez en los pacientes carotídeos. ¿Podría ser esto un enfoque, decir: «vale, ahora se opera a alguien más joven, más joven que quizás el octogenario medio, pero quizá convenga dedicar algo de tiempo a aclarar el riesgo periprocedimental de antemano»?
Kellert: Sin duda, merece la pena invertir más tiempo. Siempre depende de quién considere que el paciente está en buenas condiciones. Cuando lo hacemos los neurólogos, probablemente sea así en la mayoría de los casos porque, de hecho, en todos los pacientes con problemas vasculares aplicamos la denominada «Modified Ranking Scale». Es decir, evaluamos su capacidad para desenvolverse en la vida cotidiana. Esto significa que no nos basta con que el paciente se siente ante nosotros y diga: «Sí, todo va bien», sino que realmente lo comprobamos. ¿Es autónomo? ¿Puede caminar? ¿Puede valerse por sí mismo? ¿O ya tiene limitaciones considerables en su vida cotidiana? Y estas suelen deberse a comorbilidades que, a su vez, pueden alterar el pronóstico general en una dirección determinada. Por lo tanto, como has dicho, es muy, muy sensato tener en cuenta la fragilidad o la capacidad para desenvolverse en la vida cotidiana y, sin duda, darles mucho más peso que a la edad.
Quiero decir, «los 80 son los nuevos 60» estaría bien, pero no sé exactamente si realmente es así. Creo que hay mucha gente que envejece más sana que antes. Pero, por supuesto, en algún momento no se puede negar que la vida deja ciertas huellas y que los pacientes vasculares suelen ser, naturalmente, más bien de edad avanzada o de mediana edad y, por supuesto, en realidad nunca o casi nunca pacientes jóvenes. Es decir, creo que se trata de una combinación de varios aspectos diferentes.
Rantner: Bueno, el ser humano tiene la edad de sus vasos sanguíneos. Sí, Lars, no se puede descartar del todo ese viejo dicho. Ya has utilizado el término «fragilidad», que está en boca de todos. Ahora, los octogenarios y la fragilidad, eso siempre va de la mano, por así decirlo, si se revisa un poco la literatura. Hay muchas escalas de fragilidad que se utilizan. Dices que el neurólogo utiliza la Modified Ranking Scale para evaluar la capacidad funcional independiente del paciente. ¿Utilizáis también escalas de fragilidad o os centráis realmente en estas puntuaciones neurológicas?
Kellert: Bueno, en neurología vascular, la Escala de Clasificación Modificada es lo más importante; es la que determina qué pacientes pueden participar en qué estudio. A menudo define el resultado de los estudios vasculares, es decir, o bien que se alcance una buena puntuación en la escala de clasificación, o bien, si no se cumplían los criterios de inclusión previos al estudio, que se vuelva al estado basal, es decir, al valor que se tenía antes. Y eso es lo más importante. Pero, por supuesto, en otras áreas neurológicas —no voy a divagar ahora— hay puntuaciones muy diferentes para el Parkinson o cosas por el estilo que para los accidentes cerebrovasculares. Pero esa es nuestra puntuación. Aunque seguramente se pueda ampliar o complementar con otras.
Rantner: Debido a esta indicación cada vez más estricta para las estenosis carotídeas asintomáticas, se han activado otras indicaciones, no quiero decir que por necesidad, y entre ellas se encuentra también la capacidad cognitiva. Durante mucho tiempo se esperaba que la revascularización de las estenosis carotídeas de alto grado también pudiera mejorar el rendimiento cognitivo. Esto sería un argumento a favor, especialmente para los pacientes de edad avanzada que quizá ya presenten limitaciones cognitivas incipientes. ¿Cuál es tu opinión al respecto y cómo están los datos?
Kellert: Bueno, los datos al respecto aún no son convincentes y tampoco hay estudios aleatorizados que aborden precisamente este punto; o bien se trata siempre de aspectos secundarios o bien no hay estudios clínicos prospectivos. No espero que la situación cognitiva mejore si mejora el flujo sanguíneo. Esa es una concepción del cerebro totalmente ajena a la fisiología. Me imagino que un estudio razonable investigaría si el deterioro progresivo podría detenerse mediante una revascularización, de modo que el paciente alcanzara un cierto statu quo frente a un grupo de control en el que no se realizara la revascularización y, por lo tanto, se produjera un deterioro progresivo. Ese sería un concepto sensato o plausible desde el punto de vista neurológico. No se puede imaginar una mejora solo porque fluya «más sangre o mejor sangre». Por eso, evidentemente, el cerebro no va a funcionar mejor que antes.
Rantner: Es una pena, la verdad. ¿Se evalúa la capacidad cognitiva de los pacientes en vuestra consulta vascular? ¿Realizáis pruebas cognitivas a los afectados?
Kellert: Sí, solo si hay indicios de que los pacientes están afectados, entonces se realizan pruebas. Por ejemplo, el MOCA, una prueba muy sencilla con la que se detectan indicios de demencia. Esto se hace con regularidad. Por lo demás, también se realizan muchas encuestas sobre la calidad de vida, es decir, PROM. Esto es lo que realmente importa: qué tan satisfechos y felices están los pacientes en su día a día. En algunos casos, esto es casi más importante que la valoración objetiva.
Rantner: Esto nos lleva ya al resumen que queremos volver a ofrecer a los oyentes. Mi lema para la revascularización carotídea es siempre: queremos prevenir los accidentes cerebrovasculares y queremos mantener, en la medida de lo posible, la autonomía y la independencia de los pacientes, quizá incluso mejorarlas, si así pueden recuperarse mejor de un accidente cerebrovascular. Lars, ¿hay limitaciones para los pacientes sintomáticos? Sí, no y, si es así, cuáles? Repasemos el resumen.
Kellert: La gran mayoría de los pacientes se benefician sin duda de la revascularización de una estenosis sintomática. Hay algunas excepciones, quizá no tan infrecuentes, como los pacientes con accidentes cerebrovasculares muy graves. En primer lugar, existe la preocupación por el daño de reperfusión si se opera demasiado pronto, es decir, una hemorragia masiva en la zona. Estos son los pacientes con los que hay que tener mucho cuidado. En segundo lugar, porque es posible que también presenten un déficit neurológico grave. Creo que está justificado esperar un tiempo a ver cómo evoluciona la recuperación.
Y luego hay otro grupo de pacientes en los que pensamos, debido a comorbilidades preexistentes, insuficiencia cardíaca muy grave, diabetes o tumores recién descubiertos, que son pacientes que quizá tengan una calidad de vida muy, muy reducida. También en este caso se podría descartar la revascularización de la estenosis carotídea sintomática. Pero en la gran mayoría de los pacientes solo se puede defender que esta es la medida para prevenir un nuevo ictus.
Rantner: Hay que decir también que, para un octogenario de 85 años, tampoco es agradable la perspectiva de tener que pasar los últimos años que le quedan como paciente dependiente, con cuidados completos. Por supuesto, tampoco es mejor para una persona de 70 años, pero el argumento, creo, tal y como lo has planteado, es realmente relevante precisamente en el caso de los pacientes sintomáticos, y ahí la edad debería pasar a un segundo plano.
Desde el punto de vista quirúrgico, también nos hemos vuelto más tolerantes con el tiempo. Al principio era así: vale, un paciente de 87 años; como cirujano, lo primero que te planteas es si quieres asumir el riesgo. Pero en la ponderación de riesgos y beneficios estoy totalmente de acuerdo contigo, y los datos también lo corroboran. Precisamente la cirugía abierta se puede aplicar de forma segura y eficaz en los pacientes y, por lo tanto, debería ofrecerse en todos los casos, si ello redunda en beneficio de todos y, sobre todo, si se ajusta al deseo del paciente.
Kellert: Los datos así lo sugieren. Pero también me alegra, aunque nos guiemos tanto por los datos y los estudios, que nuestras experiencias personales al respecto hayan sido siempre muy positivas. Eso también es tranquilizador.
Rantner: En el caso de los asintomáticos, en cambio, personalmente soy algo más restrictivo, debo decir; yo mismo tengo una consulta de carótida, donde cada vez acuden más estos pacientes de edad avanzada. Dices que, si los ha visto el neurólogo, la indicación cuenta, por supuesto, con un doble respaldo. Pero, ¿cuáles serían tus limitaciones en este caso, en las que se dice: «vale, esto se mantiene en observación», y la estenosis asintomática se trata de forma más conservadora debido a la edad o al estado general del paciente?
Kellert: Creo que está muy claro que un grado de estenosis moderado ni siquiera entra en consideración. Solo a partir del 70 % diríamos que el caso se vuelve interesante. Si tenemos pacientes a los que posiblemente llevamos años tratando de forma ambulatoria y que presentan un cuadro clínico muy constante, que cumplen muy bien con la medicación y toman los medicamentos adecuados, entonces no veo ninguna razón para recomendar de repente una intervención quirúrgica cuando el grado de estenosis se ha mantenido constante durante años. Sin duda, se trata de pacientes a los que se puede seguir observando. Los pacientes que progresan rápidamente o que se presentan de repente con una estenosis de grado muy alto, y que posiblemente también tengan comorbilidades como estenosis contralateral u oclusión contralateral, son sin duda candidatos de alto riesgo a los que, incluso en caso de estenosis asintomática, quizá habría que indicar la intervención de forma un poco más estricta.
Rantner: Criterios de exclusión, todo lo que ya has mencionado, por supuesto, en el caso de los sintomáticos: insuficiencia cardíaca relevante, enfermedades tumorales, ese tipo de cosas que evidentemente influirán en la esperanza de vida.
Kellert: Sí, por supuesto.
Rantner: Sí, ha sido interesante y agradable debatir estos resultados y el tema contigo, Lars. Muchas gracias de nuevo por haberte tomado el tiempo de compartir esto con nuestros oyentes. Espero que hayan podido sacar conclusiones valiosas de este episodio. Lars, ¿tienes alguna palabra final que quieras transmitir a nuestros oyentes?
Kellert: Muchas gracias también a ti, Barbara, por unos 20 minutos muy entretenidos. No, creo que, en principio, siempre hay que ofrecer un asesoramiento individualizado a los pacientes. Sin duda, eso es mejor que meter a todos en el mismo saco. Y creo que es una buena noticia para todos nosotros. La edad en sí misma no significa que se deba excluir a nadie de terapias valiosas.
Rantner: Bueno, gracias de nuevo por su atención. Si tienen alguna pregunta o comentario, siempre nos interesa su opinión, no duden en escribirnos. La dirección de correo electrónico es podcasts@medizinkommunikation.org y siempre guardamos toda la información y las fuentes del episodio en las notas del programa, donde también pueden consultar el artículo sobre el que hemos hablado hoy. Por lo demás, ya estoy deseando que llegue el próximo episodio. Hasta entonces, les deseo que lo pasen bien. Mantengan el interés y hasta pronto.
