Podcast, Episodio 6: De las Directrices al Registro: Estrategias para Mejorar la Atención Médica de la EAP

La enfermedad arterial periférica (EAP) sigue siendo un tema urgente, tanto desde el punto de vista clínico como de la política sanitaria. Esto se debe, entre otras cosas, a que en la práctica clínica diaria a menudo se detecta demasiado tarde, se trata de forma poco sistemática y no se aborda de manera adecuada desde el punto de vista estructural

En este episodio, la Dra. Barbara Rantner habla con el Dr. Ulrich Rother, médico jefe adjunto del Hospital Universitario de Erlangen, director de la Comisión de PAOD de la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular y participante clave en la nueva guía S3 sobre la PAOD.

Se trata de la enorme relevancia de la enfermedad, el trabajo de la comisión, la creación de un registro que se necesita con urgencia, las novedades más importantes de la guía, y la cuestión de cómo se pueden aplicar en la práctica el entrenamiento para caminar, la revascularización y los cambios en el estilo de vida.

¿Qué tratamiento es prioritario? ¿Cómo abordamos el grupo de pacientes de edad muy avanzada? ¿Y por qué la medicina vascular debe crear mejores estructuras para el entrenamiento de la marcha y la prevención?

Una conversación práctica y, al mismo tiempo, con visión de futuro sobre una enfermedad común subestimada, en consonancia con el lema de la DGG: «Pensamos más allá de los vasos sanguíneos».

Temas de este episodio:

• El trabajo de la Comisión de EAP de la DGG
• Por qué es fundamental un registro nacional de pAVK
• La nueva guía S3: tratamiento conservador, entrenamiento para caminar, revascularización
• ¿Endovascular o cirugía abierta? Una visión diferenciada de Best-CLI y BASIL-2
• La importancia de los programas estructurados de marcha y su difícil implementación
• Pacientes geriátricos: objetivos terapéuticos individuales, fragilidad y calidad de vida
• Dónde se encuentran las mayores deficiencias asistenciales y qué debe cambiar

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Rantner: ¡Bienvenidos a un nuevo episodio de «Gefäße im Fokus»! 

Me llamo Barbara Rantner, soy cirujana vascular y jefa de servicio en Múnich.

Este podcast pretende ofrecerles a ustedes, queridos oyentes, una plataforma para profundizar en los temas que caracterizan y hacen avanzar nuestra especialidad. Junto con nuestros invitados, analizamos los últimos avances en medicina vascular quirúrgica, endovascular y preventiva, y debatimos temas de actualidad relacionados con la ciencia, la docencia, la clínica y la práctica. Fieles a nuestro lema: «¡Llevamos la medicina vascular más allá!»

Hoy nos centramos en la enfermedad arterial periférica, la enfermedad vascular dominante si nos fijamos en las cifras de prevalencia e incidencia.

Para ello, hoy hablo con el Dr. Ulrich Rother, médico adjunto. Trabaja como médico adjunto jefe en la Clínica Universitaria de Erlangen y dirige la Comisión de EAP de la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular. Es un reconocido experto en el campo de la EAP y ha desempeñado un papel fundamental en la elaboración de la actual guía S3 sobre la EAP. 

Por eso me alegra especialmente poder tratar este importante tema con él. Querido Uli, me alegro mucho de que estés hoy aquí, tengo muchas ganas de charlar contigo.

Rother: Sí, querida Barbara, muchas gracias por la invitación de hoy y por la oportunidad de centrarnos en este tema.

Rantner: Uli, ya lo he mencionado brevemente, tú diriges la Comisión de EAP de la DGG, es decir, de nuestra sociedad científica. El mero hecho de que exista una comisión específica para esta enfermedad subraya su relevancia para la población en general y, por supuesto, también para nosotros en la medicina vascular. Quizás podrías ofrecer a nuestros oyentes una breve visión general de cómo son las actividades de la comisión, en qué os ocupáis y en qué os centráis.

Rother: El tema de la EAP es el eje central de nuestra comisión; la enfermedad arterial periférica, que es, en definitiva, la enfermedad común de la que nos ocupamos como especialistas en medicina vascular. 

Si nos fiamos de los estudios actuales, aproximadamente 237 millones de personas en todo el mundo padecen una EAP. En Alemania son entre 4,5 y 5 millones de personas. Un estudio danés muy reciente también pronostica la evolución, intenta calcularla y predecirla mediante diversos modelos, y según este se espera una prevalencia creciente hasta los años 2030 y 2040. 

Nosotros, como Comisión para la EAP y el síndrome del pie diabético, nos hemos fijado finalmente el objetivo de aumentar la atención prestada a esta enfermedad tan extendida y mejorar la estructura asistencial. Lo que intentamos lograr aquí es muy variado; por un lado, intentamos crear conciencia, por ejemplo, mediante una jornada dedicada a las enfermedades vasculares. Esta jornada la organiza nuestra sociedad especializada —la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular y Medicina Vascular— una vez al año; en la última edición, la EAP fue el tema central. Como comisión, colaboramos plenamente en su organización. Otro punto es que nos gustaría recopilar más datos sobre lo que ocurre en Alemania en el ámbito de la atención de la EAP y los resultados que se obtienen. En este sentido, por ejemplo, el tema del registro es un punto que, como comisión, intentamos apoyar y poner en marcha. Otra área en la que estamos involucrados como comisión es el apoyo a la elaboración de una guía; de hecho, acaba de salir la nueva. Creo, Barbara, que enseguida hablaremos también de eso.

Rantner: Muchas gracias, Uli. Nos has ofrecido una visión muy interesante de la EAP en sus distintos grados de gravedad y has vuelto a dejar muy clara la relevancia de la arteriosclerosis, que está muy extendida. Me gustaría retomar brevemente el tema de los registros. La relevancia de los registros de atención sanitaria es objeto de debate crítico una y otra vez. Si somos sinceros, en el día a día clínico todo el mundo ya está al límite con la burocracia, el esfuerzo de documentación y estas obligaciones, y la motivación para ocuparse además de los registros es, en algunos casos, muy escasa. Hay que pensar bien qué se recoge en un registro para poder ofrecer evaluaciones realmente buenas y, por eso, me interesaría saber dónde ves tú ahora las ventajas y quizá también la necesidad de un registro a nivel nacional, y si opinas que las ventajas compensarían este esfuerzo. 

Rother: Sí, Barbara, creo que realmente estás tocando un punto crítico; cualquiera de nosotros que oiga la palabra «registro» en el día a día probablemente se preocupe y se plantee de inmediato todo el trabajo y el esfuerzo adicional de documentación que eso supone. Sin duda, todos nos enfrentamos ya a ello en nuestro día a día. No obstante, hay que plantearse cuáles son las ventajas y desventajas de un registro de este tipo. Creo que un punto importante es que contamos con nuestra sociedad especializada, el Instituto Alemán de Investigación en Medicina Vascular (DIGG), que ahora está bajo la nueva y muy motivada dirección del Sr. Behrens, quien puede contribuir de forma decisiva a recopilar esos datos y crear un registro de este tipo. 

Creo que el registro en sí mismo tiene, desde mi punto de vista, muchas ventajas. Debemos tener claro que, en última instancia, somos la mayor sociedad especializada de cirujanos vasculares de toda Europa, con más de 3000 miembros, y que, por lo tanto, tenemos un enorme potencial para introducir en este registro todos los tratamientos que realizamos. De este modo, podemos aportar un registro realmente relevante, incluso en comparación con el resto de Europa, y que sin duda tendrá buena acogida a nivel internacional.

Si observamos los temas que tratan las publicaciones actuales, incluso en el European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vemos que a menudo se trata de estudios de registro que se publican allí, y en la actualidad estos estudios proceden principalmente de países escandinavos. Sin embargo, gracias a ello se han logrado publicaciones realmente excelentes y se han obtenido datos de gran calidad. Si, por ejemplo, queremos participar en el consorcio europeo Vasconet, que en definitiva es una unión de los registros existentes en toda Europa, entonces, naturalmente, también debemos presentar un registro alemán para poder acceder a esos datos y contribuir a ellos. 

Sin embargo, si contamos con un registro de este tipo, creo que también supone una oportunidad para que los jóvenes investigadores, que en última instancia introducen datos en estos registros, puedan acceder a ellos, desarrollar estudios basados en ellos y, en definitiva, generar un impacto en su propia investigación y en su propia carrera. 

Y otro punto totalmente distinto que, en mi opinión, podría ser sin duda relevante para nuestra sociedad científica y para la DIGG es que, naturalmente, podríamos plantearnos una colaboración con la industria. Podemos introducir en estos registros las más diversas estrategias de tratamiento y los más diversos dispositivos que utilizamos, e incluir así los resultados de los distintos dispositivos. Esto es, por supuesto, interesante para la industria y, a su vez, puede garantizar nuestra financiación si llegamos a una cooperación de este tipo en estas condiciones.

Lo que pienso es que, claro, un registro siempre supone un esfuerzo adicional, lo que en última instancia significa un trabajo extra para cada uno, pero para mí las ventajas que se derivan de ello prevalecen claramente, por un lado para las personas a título individual, porque al fin y al cabo se genera producción científica, pero también para nuestra sociedad científica en sí, porque simplemente podemos tener una presencia mucho más notable a nivel internacional.

Rantner: Cruzo los dedos para que el registro pAVK pueda por fin ponerse en marcha. Bueno, nosotros estamos con la aorta; la carótida está un poco mejor, porque simplemente la ley exige que se realice la documentación de calidad. Por mi parte, quizá quiera añadir una reflexión personal sobre el tema de los registros: eso de «podríamos establecer contactos con la industria» es, por supuesto, un arma de doble filo, como seguramente ya habrás comprobado tú mismo. Siempre existen esas iniciativas patrocinadas por la industria para llamar la atención de los usuarios sobre determinados dispositivos y, si lo imaginamos ahora combinado con datos de registros, hay que valorar la calidad de los datos de forma un poco crítica, si me permites decirlo así. Porque si se trata de datos patrocinados o respaldados por la industria y, además, son solo datos de registros entre comillas y no datos aleatorios, entonces probablemente pierdan un poco de valor, ¿o cómo lo ves tú?

Rother: No, claro, estoy totalmente de acuerdo contigo. Creo que se trata más bien de que podamos recopilar los datos y examinar los dispositivos, lo cual, por supuesto, está muy lejos de un estudio patrocinado por la industria. Creo que ahí está claramente la diferencia. Lo que no debería llevarse a cabo aquí es un estudio patrocinado por la industria, algo con lo que nos encontramos muy a menudo en el día a día en todas las publicaciones recientes, por lo que simplemente aún no disponemos de grandes conjuntos de datos para muchos de estos dispositivos. La ventaja es simplemente que los dispositivos que se utilizan aquí pueden intervenir y, de este modo, generar datos independientes al respecto.

Rantner: «Datos independientes» es precisamente la palabra clave perfecta para mi siguiente pregunta. Últimamente he estado tremendamente ocupado y aún veo algunas arrugas residuales en tu frente con la actualización de la guía AWMF S3. Es decir, la guía de máxima evidencia sobre el tema de la pAVK. Se trata de un documento interdisciplinario. Mientras preparaba nuestra conversación, le eché un vistazo rápido y me di cuenta de que tiene exactamente el mismo número de páginas que la guía sobre la carótida, así que es un trabajo muy completo. Cuéntanos cómo se elaboró la guía. Quizás puedas compartir con nosotros algunos aspectos destacados. Últimamente han pasado muchas cosas en el ámbito de la EAP y hay algunas publicaciones críticas, valoradas de forma crítica o muy debatidas; quizá puedas ofrecernos un breve resumen al respecto.

Rother: Sí, creo que las arrugas se están recuperando poco a poco; justo ahora que se acercan las vacaciones, volveré a tener un aspecto perfecto. No obstante, creo que tienes razón, es cierto que la guía sobre la AVK se ha convertido en una obra titánica. Creo que quien se haya tomado la molestia de leer todas las páginas se da cuenta de que nos hemos esforzado mucho y que el trabajo ha sido enorme y, como creo que ocurre siempre al inicio de una guía de este tipo, las expectativas de las distintas sociedades especializadas participantes son siempre muy altas. Por supuesto, cada uno opina que la técnica que mejor domina es, en realidad, la que sin duda es mejor para los pacientes. Y a lo largo del desarrollo de una guía de este tipo, uno se da cuenta cada vez más de cómo se va creando un consenso, se debaten críticamente los puntos de vista, se llega a un acuerdo y, tal vez, después de unas cervezas en el bar por la noche, a la mañana siguiente se pueden volver a discutir estas cuestiones con aire fresco y nuevos puntos de vista, y creo que los puntos críticos, especialmente en el ámbito del tratamiento de la EAP, son evidentes. En definitiva, se trata de la terapia conservadora, incluida la terapia farmacológica; luego está la cuestión de la revascularización, un gran punto de controversia o, mejor dicho, un tema de debate: ¿debería ser la terapia endovascular o la cirugía abierta? 

También hemos puesto el foco en otras áreas, concretamente en la geriatría. En primer lugar, hay un capítulo que trata de forma integral al paciente geriátrico y está dedicado a él. Creo que se trata de un grupo claramente en crecimiento dentro de nuestra clientela de pacientes, pero también hemos analizado críticamente la relevancia del cambio de estilo de vida y la influencia del estilo de vida en el resultado, y hemos señalado muy claramente las deficiencias en la atención. 

Si lo repasamos por orden, vemos que se ha puesto un énfasis muy importante en la terapia conservadora. En definitiva, nos referimos a la terapia de movimiento y, claramente, al entrenamiento para caminar. Sabemos, gracias a numerosos estudios, incluidos ensayos aleatorizados prospectivos controlados, que el entrenamiento para caminar es, sencillamente, el tratamiento de primera elección en la fase de claudicación intermitente. Y así lo hemos destacado y recomendado en la guía. En definitiva, todos los pacientes que padecen claudicación intermitente deberían recibir primero un entrenamiento para caminar. Lo ideal es que este sea estructurado y tenga una duración de entre 3 y 6 meses. Y luego, si esto no da los resultados esperados, solo entonces debería realizarse el tratamiento intervencionista u quirúrgico. Y es también decisivo que, si finalmente este entrenamiento de marcha no ha dado los resultados esperados y hemos llevado a cabo un tratamiento quirúrgico abierto o intervencionista, el entrenamiento de marcha deba realizarse también después, de modo que, por así decirlo, se sume de forma complementaria a la terapia intervencionista o quirúrgica.

Rantner: ¿Puedo intervenir brevemente? El entrenamiento para caminar, lo hemos debatido recientemente en la junta directiva de la DGG, porque los grupos de ejercicio vascular reciben una atención un poco descuidada o porque, sencillamente, la creación de grupos de ejercicio vascular es muy difícil. La remuneración es escasa. Apenas se encuentra a nadie que quiera dedicarse a este tema. Ahora bien, por supuesto, supone un gran reto que incluso en la guía se refleje que debe permitirse y aplicarse, por así decirlo, como terapia de primera elección para pacientes con EAP, para personas con claudicación. ¿Es suficiente entonces el entrenamiento de marcha sin supervisión o debería ser ahora realmente un entrenamiento de marcha estructurado y supervisado? ¿Cómo están los datos al respecto?

Rother: Bueno, lo ideal es que se realice algún tipo de entrenamiento de marcha. Existen las variantes más diversas; en última instancia, lo ideal es, por supuesto, el entrenamiento de marcha estructurado, pero también se pueden utilizar las otras formas disponibles, que son igual de eficaces a largo plazo. Lo decisivo es que se realice algún tipo de entrenamiento de marcha. De hecho, recientemente hemos investigado junto con el Sr. Behrend cuáles son realmente las posibilidades de ofrecer entrenamiento para caminar. Y vemos que, en última instancia, por parte de los profesionales sanitarios —es decir, aquellos que recomiendan realizar un entrenamiento para caminar— hay una clara necesidad de mejora. Concretamente, nosotros como cirujanos vasculares. Y la situación es aún peor en lo que respecta a las estructuras asistenciales: ¿dónde se lleva a cabo realmente un entrenamiento de marcha tan estructurado? En definitiva, no hay ningún grupo de marcha al que puedan acudir los pacientes. Este es un tema prioritario también en nuestra comisión, y estamos intentando abordar este problema. Puedo contar por experiencia propia que, al fin y al cabo, aquí en Erlangen, por ejemplo, hemos conseguido poner en marcha un grupo de marcha de este tipo. Lo ideal es ponerlo en práctica consultando a los clubes deportivos locales. A menudo hay entrenadores que, o bien tienen formación en deporte cardíaco, o bien pueden realizar una formación complementaria en marcha deportiva y, así, ofrecer un grupo de marcha deportiva. Esto también lo financian las aseguradoras médicas, por lo que creo que, si nos orientamos por las estructuras locales existentes, cada uno de nosotros tiene la posibilidad de poner algo en marcha, y eso es algo que, en mi opinión, también deberíamos apoyar desde nuestra sociedad especializada.

Rantner: Pues es estupendo que tú mismo hayas tenido tan buenas experiencias en este ámbito. Nos gusta tomar nota de ello. Y todos los que nos escuchan y están interesados, quizá puedan ponerse en contacto con vosotros para recibir un poco de apoyo sobre cómo llevar esto a cabo en sus propios hospitales. Porque, de hecho, la necesidad es muy alta y la puesta en práctica no siempre es fácil. 

Rother: Exacto, totalmente. Otro punto que también fue muy relevante en la guía y que, creo, fue uno de los más debatidos fue la cuestión de la estrategia de revascularización. La pregunta concreta es más bien: ¿endo primero o cirugía abierta primero? El lema que la guía debe transmitir al final y bajo el cual debe situarse. Y ahí quizá haya que considerar un poco la historia del desarrollo de la guía. Hemos recorrido un pequeño camino con la guía. Llevamos aproximadamente dos años y medio trabajando en este proyecto y ha sido un periodo muy turbulento, en paralelo a lo que ocurría a nivel científico a escala internacional. Así que, cuando empezamos, la realidad era que solo contábamos con un único ensayo aleatorizado controlado sobre cómo debía llevarse a cabo la revascularización en la fase de isquemia crónica crítica de las extremidades. En esencia, esa era la cuestión central, y se trataba del estudio BASIL 1, que ya es bastante antiguo y que, en esencia, había concluido que la revascularización mediante bypass con cirugía abierta ofrece ventajas al cabo de dos años si se dispone de una vena, pero que, en los demás casos, quizá la estrategia de revascularización endovascular presente más ventajas. 

Entonces, partimos de la guía teniendo en cuenta estos aspectos y con estos conocimientos. A continuación se publicó el gran estudio Best-CLI, procedente de Estados Unidos, y todos los cirujanos y cirujanas que participaban en esta guía se alegraron, porque por fin se publicaba por primera vez lo que, en el fondo, todos sentíamos en nuestro corazón: que, claramente, el bypass es la mejor estrategia de revascularización. En este estudio se transmitió finalmente como mensaje clave que, si se dispone de una vena adecuada para el bypass, la cirugía de bypass es ventajosa. Esto se debió principalmente a la tasa de reintervención desde el punto de vista endovascular, pero también a los duros resultados de las tasas de amputación. 

Luego, tras debatir muy intensamente sobre este tema, llegó finalmente el revés para los defensores de la cirugía de bypass: el estudio BASIL 2. A primera vista, este estudio transmitía precisamente lo contrario, es decir, que la cirugía de bypass era responsable de un riesgo un 35 % mayor de amputación y muerte, y que conducía a ellas. De modo que, idealmente, lo mejor sería no realizar ningún bypass, sino favorecer más bien la terapia endovascular. Y en estas condiciones del estudio nos reunimos para debatir y, como pueden imaginarse los oyentes, este debate seguramente no fue del todo imparcial ni fácil de llevar a cabo.

Lo decisivo fue que, en el fondo, tuvimos que analizar los estudios y examinar con más detalle cuáles eran los criterios de inclusión, cuáles eran las limitaciones de cada estudio, qué comparaban entre sí y si estos estudios eran comparables entre sí. Y si se analiza esto con un poco más de detalle, lo cierto es que, en última instancia, ambos estudios tienen problemas, si somos sinceros. Por un lado, el estudio Best-CLI tuvo que interrumpirse prematuramente, más concretamente la aleatorización o la inclusión de pacientes, porque se agotó la financiación, a pesar de que realmente habían conseguido millones para ello. 

Por su parte, BASIL 2 tampoco alcanzó el objetivo del número de pacientes previsto, debido fundamentalmente a que la pandemia de COVID-19 frustró la captación de pacientes. Además, los grados de gravedad de la EAV estaban relativamente mal definidos en ambos estudios, es decir, los fundamentos angiomorfológicos que los sustentaban. Además, en el estudio Best-CLI las intervenciones las realizaron principalmente cirujanos vasculares, mientras que en BASIL 2 las llevaron a cabo principalmente radiólogos intervencionistas. Por supuesto, esto fue precisamente un gran tema de debate. Y luego está el hecho de que la tasa de mortalidad en BASIL 2 se produjo más bien al cabo de 2 o 3 años y, en realidad, no estaba asociada al procedimiento, por lo que surgió la pregunta: ¿se incluyeron aquí quizá pacientes enfermos? Así que hay que decir que, en definitiva, ambos estudios son los primeros grandes ensayos controlados prospectivos y aleatorizados que tenemos sobre este tema, pero es evidente que ambos tienen puntos débiles. Y basándonos en estos puntos, creo que al final hemos podido ponernos de acuerdo relativamente bien sobre lo que realmente queremos recomendar. Y así hemos podido definir criterios para la decisión que se pueden consultar fácilmente y que sirven de ayuda. 

Una cuestión muy importante es: ¿hay una vena donante que pueda utilizarse para el bypass? ¿Cuál es el riesgo quirúrgico del paciente? ¿Cuál es la complejidad del patrón vascular, del patrón de oclusión, es decir, cuál es la longitud de las oclusiones? ¿Cómo es la oclusión tisular, hay alguna infección? Pero también, ¿cómo son los recursos técnicos? ¿Quién puede hacer qué en un hospital? Y, sobre todo, ¿cuál es la experiencia de los profesionales que tratan al paciente? Estos son, en definitiva, los parámetros de decisión que hemos anotado y definido aquí. Y así, al final, la conclusión fue que nos alejamos de un enfoque «endo primero» o «cirugía abierta primero», sino que hay que considerar al paciente y las circunstancias en las que se encuentra. 

Rantner: Sí, bueno, es un poco «same same but different». Personalmente, me ha parecido un poco desafortunado que las publicaciones se hayan lanzado una tras otra con tanta rapidez. Porque, como dices, en realidad no había tanta comparabilidad entre los grupos de pacientes y las cuestiones planteadas, y ya existían diferencias relevantes; y, naturalmente, cada uno ha seleccionado lo que le convenía para su interpretación, según su nivel de competencia. Y, como dices, según sus propias preferencias y posibilidades. El tema de la tecnología en la EAP también me preocupa, ya que, junto con la aorta, la EAP es sin duda la que requiere más material, o quizá incluso más, en la cirugía vascular, y evoluciona a un ritmo vertiginoso. Yo crecí con el método clásico del catéter de Fogarty para la isquemia cardioembólica de la pierna. Ahora, sin embargo, ya se espera que los centros que se dedican a los trastornos circulatorios periféricos dispongan de determinados materiales. ¿Hacia dónde crees que va esto? Te lo pregunto ahora deliberadamente en el contexto de la Ley de mejora de la estructura hospitalaria, porque la pAVK es, por supuesto, un ámbito relevante que todos querrían seguir desarrollando en la medida de lo posible. Pero quizá, de hecho, en algún momento ya no se puedan satisfacer las exigencias. ¿Cuál es tu opinión al respecto, Uli?

Rother: Sí, creo que ese es un punto esencial y crítico, que también se planteó durante la elaboración de la guía. La cuestión era que, a estas alturas, para el tratamiento perfecto de la EAP se necesita realmente toda una panoplia de alambres, stents, fresas, catéteres y otros dispositivos. La pregunta era: ¿hasta qué punto debemos ofrecer recomendaciones concretas para cada uno de estos dispositivos? Y si se analiza la literatura con más detalle, lo cierto es que, en última instancia, no existen datos a largo plazo realmente fiables con recomendaciones claras de actuación para la guía sobre cada uno de los dispositivos. La realidad es que, por supuesto, disponemos de muchos resultados a los 6 meses o al año de cada dispositivo, como por ejemplo las tasas de estenosis recidivante o las tasas de reintervención, pero los datos a largo plazo son realmente escasos y, si se analizan con más detalle las recomendaciones de actuación que se ofrecen en la guía, se abordan la angioplastia con balón simple, simplemente el procedimiento más antiguo, luego la angioplastia con stent, ya sea con stents autoexpandibles o expandibles con balón, se mencionan los stents recubiertos y la angioplastia con balón liberador de fármacos. Todos los demás dispositivos se mencionan brevemente en el texto, pero no van acompañados de una recomendación clara de actuación, porque la evidencia al respecto es aún demasiado escasa. Creo que lo que queda claro es que, si queremos llevar a cabo con éxito tratamientos de EAP en el futuro, quizá también en el contexto de la Ley de mejora de la estructura hospitalaria, es importante que contemos con vías de tratamiento claras en nuestras clínicas y que, en última instancia, podamos ofrecer ambos métodos —es decir, procedimientos de cirugía abierta y procedimientos endovasculares— con un alto nivel de especialización. Para ello, puede ser que el propio cirujano vascular domine muy bien ambas técnicas, pero también puede ser que, precisamente estas estructuras, como por ejemplo en nuestro centro, puedan llevarse a cabo de manera muy elevada y con perfección gracias a la interdisciplinariedad. En definitiva, esto significa que debemos garantizar que podemos ofrecer atención endovascular, pero también cirugía abierta de alto nivel. En última instancia, eso es lo que debemos garantizar para poder tratar adecuadamente a los pacientes. Creo que no se trata tanto de un dispositivo concreto como de disponer de ambas opciones a un alto nivel. Y esto puede ponerse de manifiesto, por ejemplo, en el marco de los centros vasculares, donde se examina y analiza si las clínicas cuentan con ello, o bien en centros de renombre que pueden llevar a cabo todo el proceso. Creo que lo importante, y lo hemos expresado también en la guía, es que si otro método fuera claramente mejor y no se pudiera llevar a cabo in situ en una clínica, entonces valdría la pena considerar, por ejemplo, el transporte y el traslado de los pacientes a un centro para ello.

Rantner: Uli, el último tema, el último bloque, que me gustaría comentar contigo, y que ya has mencionado, es el de los pacientes geriátricos. Ya tuvimos un podcast sobre la regulación por edad en la cirugía carotídea. ¿Deben existir regulaciones para las indicaciones en este sentido? La EAP ahora también afecta, en determinadas circunstancias, a personas muy mayores; quiero decir que también es frecuente entre los pacientes más jóvenes. ¿Qué habéis reflejado al respecto en la guía? Me he enterado y también he podido colaborar en el libro que se ha publicado ahora sobre este tema. Cuéntanos qué habéis ideado específicamente en la guía para los pacientes geriátricos. 

Rother: Sí, creo que para los pacientes geriátricos es fundamental que nos centremos simplemente en cuál es, por así decirlo, el objetivo, el objetivo terapéutico, para un paciente geriátrico, tanto hombre como mujer. Lo decisivo es que no nos fijemos en la edad, sino más bien en la edad biológica, expresada a menudo mediante la fragilidad. Si tenemos esto, por así decirlo, en mente, es muy posible que, en el caso concreto de una persona de 80 años, la claudicación resulte extremadamente molesta, porque se trata de alguien muy activo; pero, en la mayoría de los casos, es probable que para un paciente de 80 o 90 años haya simplemente un objetivo diferente detrás del tratamiento que para un paciente de 60 años. Y creo que lo decisivo es que establezcamos aquí objetivos terapéuticos individuales y los alcancemos con el menor esfuerzo invasivo posible. Puede ser que, por ejemplo, el objetivo sea la ausencia de dolor, lo que significa que quizá no sea decisiva una gran reconstrucción, pero, en mi opinión, siempre debe ser ventajoso o el punto decisivo debe ser siempre que, en última instancia, nos centremos en la conservación de la pierna. En casos concretos, también puede haber detrás un tratamiento puramente analgésico en el sentido de una terapia paliativa básica, lo que para el paciente o la paciente puede ser precisamente el objetivo de un régimen terapéutico.

Rantner: Y, por supuesto, las opciones de tratamiento siempre deben adaptarse un poco a las expectativas, por así decirlo, del paciente. Es decir, hay muchos pacientes que, cuando ingresan en el hospital, ya se han obsesionado tanto con una terapia concreta que a menudo se necesita una intervención inmediata para convencerlos de que el tratamiento más sensato desde el punto de vista médico es otro. ¿Habéis documentado algo al respecto o cómo lo ves tú?

Rother: No, creo firmemente que hay que hablar con el paciente. El hecho de que en algún sitio se haya escrito que la gran operación de bypass es lo mejor no significa que sea lo mejor en cada caso concreto. Creo que debemos decidir junto con el paciente cuál es nuestro objetivo terapéutico, qué significa una intervención de este tipo para el paciente en particular, qué implicaciones podría tener en términos de inmovilidad o morbilidad. Y luego decidir juntos qué es lo correcto. Creo que, precisamente en el caso de una clientela geriátrica, no basta con un esquema en blanco y negro, sino que hay muchos matices de gris entre medias. Esta decisión hay que tomarla simplemente junto con los familiares, pero también con el paciente. 

Rantner: Sí, Uli, te agradezco de todo corazón este interesante recorrido por la EAP. Creo que ha quedado muy claro por qué la EAP debe considerarse una enfermedad muy extendida. Y que debemos seguir dedicando mucha energía y esfuerzo a la atención de los pacientes afectados. Quizás una breve conclusión y una última pregunta por mi parte: ¿dónde ves actualmente los problemas más relevantes en la atención a los pacientes con pAVK? ¿Dónde hay más trabajo, quizás para la DGG como sociedad, pero también para todas las disciplinas involucradas en la medicina vascular?

Rother: Sí, creo que lo decisivo es lo que ya se ha mencionado hoy: debemos considerar la EAP como una enfermedad muy extendida que genera enormes costes para nuestro sistema sanitario. Es una enfermedad que, en última instancia, no solo afecta a las piernas, sino que debe abordarse de forma integral. La EAP es un factor de riesgo que aumenta la morbilidad y la mortalidad, por lo que está muy claro que el tratamiento farmacológico y la profilaxis secundaria son decisivos para mejorar el resultado a largo plazo de nuestros pacientes. Para mí es fundamental que el tratamiento sea interdisciplinario; no es tarea exclusiva de una sola especialidad. Para mí es importante, tal y como hemos formulado en la guía, que debamos alejarnos de una estrategia que dé prioridad a la cirugía endovascular o a la cirugía abierta. En mi opinión, eso es obsoleto. Debemos encontrar y seleccionar el mejor procedimiento para el paciente. Lo decisivo aquí es que logremos que los pacientes cambien su estilo de vida. Y creo que ahí radica también la mayor tarea que tiene nuestra sociedad científica. Debemos crear más ofertas y generar concienciación. Debemos crear, precisamente, ofertas para grupos de marcha deportiva que las promuevan y apoyen. Sin duda, cada uno de nosotros debe implicarse para ayudar a establecer y desarrollar esos grupos.

Rantner: Sí, estoy totalmente de acuerdo con eso. Uli, una vez más, muchas gracias por la agradable conversación de hoy. Me ha encantado. Nos vemos pronto, supongo, en el congreso anual de Lucerna.

Rother: Sí, querida Barbara, muchas gracias, yo también lo he disfrutado muchísimo. Gracias por la invitación y por la oportunidad de poder centrar hoy la atención en la AVK.

Rantner: A ustedes también, queridos oyentes, muchas gracias por seguirnos. Si tienen preguntas o comentarios, no duden en escribirnos a podcasts(at)medizinkommunikation.org. Ya estoy deseando que llegue el próximo episodio. Hasta entonces, les deseo lo mejor, mantengan el interés y cuídense mucho.