La aorta no solo es el vaso sanguíneo más grande del cuerpo humano, sino que también es un símbolo de las tensiones emocionales, políticas y estructurales que caracterizan a la cirugía vascular. En este episodio, el Dr. Farzin Adili conversa con el Prof. Dr. Dittmar Böckler, director médico de la Clínica de Cirugía Vascular y Cirugía Endovascular del Hospital Universitario de Heidelberg, sobre los principales avances y retos de la cirugía aórtica.

La conversación gira en torno a cuestiones fundamentales: ¿qué significa que la aorta se defina de repente como un «órgano»? ¿Qué implicaciones tiene la Ley de Mejora de la Asistencia Hospitalaria (KHVVG) para el futuro de la cirugía aórtica en Alemania? Y: ¿cómo garantizamos la formación y la cantera en un ámbito que se centraliza y tecnifica cada vez más?

Además de cuestiones estructurales y sistémicas, se abordan decisiones clínicas concretas: ¿Cuándo están justificadas las endoprótesis fenestradas y con ramas en personas mayores de 80 años? ¿Qué papel desempeña la edad biológica en el establecimiento de indicaciones? ¿Y cómo pueden la realidad aumentada, la IA y las simulaciones mejorar la formación?

Una conversación en profundidad sobre el pasado, el presente y el futuro de una pieza clave de la cirugía vascular, en consonancia con el lema de la DGG: «Pensamos más allá de los vasos».

Temas de este episodio:

• Por qué la aorta tiene tanta carga emocional, y qué significa eso para la cirugía vascular
• ¿La cirugía aórtica como «medicina de órganos»? Crítica a las nuevas directrices
• Volúmenes mínimos, centralización y requisitos estructurales
• Edad, comorbilidad y decisiones terapéuticas individuales
• Procedimientos endovasculares en personas de edad muy avanzada
• Retos de la formación continua y la captación de jóvenes talentos
• Simulación, digitalización e inteligencia artificial como perspectivas de futuro

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Adili: Bienvenidos a un nuevo episodio de «Gefäße im Fokus», el podcast de la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular y Medicina Vascular. Aquí hablamos sobre las últimas novedades, los retos y las oportunidades de nuestra especialidad. Hoy trataremos el tema de la cirugía aórtica, las emociones y la evidencia. Mi nombre es Farzin Adili. Soy jefe de la Clínica de Medicina Vascular y Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Darmstadt, actualmente presidente de la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular y Medicina Vascular y uno de los presentadores de «Gefäße im Fokus». Hoy me complace especialmente dar la bienvenida a mi viejo amigo y colega, el Prof. Dittmar Böckler, director médico de la Clínica de Cirugía Vascular y Cirugía Endovascular del Hospital Universitario de Heidelberg.

Querido Dittmar, me alegro de que estés aquí.

Böckler: Muchas gracias, querido Farzin, por la invitación. Tengo muchas ganas de que llegue nuestra conversación de hoy.

Adili: Dittmar, eres sin duda uno de los principales expertos en cirugía aórtica y quien se dedica a la cirugía vascular sabe que la aorta es uno de nuestros campos de trabajo centrales. Algunos incluso hablan de ella como si fuera un órgano independiente. Quizás volvamos a hablar de ello más adelante. En cualquier caso, sin duda es un ámbito de nuestra actividad al que nos dedicamos con gran emotividad y que a menudo debatimos en congresos y jornadas. Y aquí es donde me gustaría empezar. ¿Por qué la cirugía aórtica desempeña un papel tan importante en nuestra especialidad y por qué, desde tu punto de vista, nos afecta tanto a nosotros como cirujanos vasculares?

Böckler: Sí, querido Farzin, la cirugía aórtica desempeña, efectivamente, un papel muy importante en la cirugía vascular, aunque, desde un punto de vista histórico, provenga de la cirugía cardíaca. Me gustaría recordar a Charles Dubot, el francés que en 1951 realizó la primera interposición aórtica con un homoinjerto y, dos años más tarde, a Michael DeBakey, quien interponió el primer Dacron. Pero, como sabes, en los últimos 20 años se ha producido una revolución: la terapia endovascular, que abreviamos como EVA. Y esta terapia endovascular, en mi opinión, ha influido y cambiado de manera decisiva nuestra visión y nuestra relación con la cirugía aórtica. Es decir, hemos adoptado e implementado esta técnica, a diferencia —y esto se puede decir abiertamente— de los cirujanos cardíacos, que no se han atrevido a dar este paso, y la hemos convertido en un método complementario en el tratamiento de las enfermedades aórticas y los aneurismas aórticos. Y creo que ese fue un paso decisivo que ahora nos permite tratar a los pacientes de forma verdaderamente multimodal y, sobre todo, personalizada. Creo que fue un paso muy importante. Hemos llevado a cabo los estudios necesarios. Recuerdo EVA I y DREAM, pero también UK, Aneurysm Trial. Todos estos estudios han generado evidencia científica que hemos podido utilizar para convertirnos en la disciplina líder en el tratamiento.

Y ya que has mencionado las emociones, a los cirujanos nos gusta definirnos a través de las grandes operaciones. Los cirujanos cardíacos, la cirugía de bypass, la cirugía de la válvula aórtica, los trasplantes, los cirujanos vestrales, quizá la operación de Vipershaw. Y en nuestro caso es precisamente la cirugía aórtica, porque, naturalmente, resulta fascinante e increíble para los legos escuchar que clampamos la aorta, la seccionamos y la sustituimos. Pero me gustaría señalar aquí que la cirugía aórtica es solo una parte de nuestra especialidad. Lo sabes tan bien como yo. Y creo que el éxito en la cirugía aórtica no se debe solo a razones emocionales, a que se diga que es una gran cirugía, sino que depende, como veremos enseguida, de las estructuras, de la infraestructura, de las competencias humanas y de la interdisciplinariedad. Creo que volveremos sobre ello en un momento. Pero esa es, creo, la emoción que rodea a la aorta. Sin embargo, me gustaría matizarla un poco y ponerla en perspectiva. Porque no debemos, en modo alguno, situar aquí en una clasificación interna la cirugía carotídea y, sobre todo, la cirugía de bypass periférico y el tratamiento de la valvulopatía aórtica.

Adili: Ya sabes que a principios del año pasado se publicó una nueva guía internacional procedente de EE. UU. y también de la European Thoracic Society que convirtió la aorta en un órgano, de lo que ya hemos hablado, que la elevó a la categoría de órgano. ¿Cómo lo ves? Desde el punto de vista técnico, ¿puedes sumarte a este enfoque, ahora marcado sobre todo por la cirugía cardíaca? ¿O cómo lo clasificarías?

Böckler: En mi opinión, no es correcto denominar a la aorta como un órgano. Porque el vaso sanguíneo más grande del ser humano es un importante conducto que lleva la sangre a los órganos. Los órganos son, por definición, estructuras que desempeñan funciones y que tienen múltiples componentes: músculos, huesos, etc. Y el hígado y los pulmones, creo, no son comparables a la aorta. Aquí se inició el intento de englobar toda la complejidad de las enfermedades aórticas, desde las inflamaciones hasta los tumores y las enfermedades degenerativas. Y esta, por así decirlo, maniobra política de la cirugía cardíaca fue, en mi opinión, también en su propio interés profesional. Puedo decirlo abiertamente. Esa es mi opinión personal. Porque, naturalmente, hemos conquistado la aorta, desde la aorta interna hasta la torácica, y ya hemos llegado al arco. Podemos tratar de forma abierta y endovascular, podemos tratar de forma conservadora, podemos realizar cribados. Y por eso, creo, ya ha surgido aquí una cierta lucha, una cierta competencia, aunque opino que los cirujanos cardíacos y vasculares realmente deben colaborar, especialmente en el arco aórtico y en la cirugía toracoabdominal. Así que no me parece bien esta iniciativa y, solo por el vocabulario, por la definición, la aorta no es un órgano.

Adili: Bueno, solo por el hecho de que ninguna sociedad de cirugía vascular de renombre haya participado en esta guía que se ha publicado, ya se puede suponer que hay una agenda detrás que va más allá de lo técnico. Y nosotros, como sociedad especializada, nos hemos pronunciado explícitamente al respecto.

Böckler: Farzin, valoro mucho las guías, las necesitamos. Son la base de nuestra práctica médica y también son importantes para la toma de decisiones sobre lo que podemos, debemos y queremos ofrecer a un paciente. Pero ninguna otra guía —ya que también están la europea, la estadounidense y la alemana, que ahora se está revisando— ha utilizado este concepto de órgano. Se trata del aneurisma aórtico, se trata de la disección. Y la guía en cuestión, la que acabas de citar, es una guía elaborada por un grupo de colegas muy estimados que se han reunido para recopilar evidencia, pero, en mi opinión, también para generar un cierto mensaje político. Ninguna de las demás guías de las otras sociedades especializadas da este paso. Y creo que con eso ya está dicho y respondido que se trata de algo más que de política. Se trata de nuestros pacientes y de una buena atención.

Adili: Sí, creo que no hay nada más que añadir. Quizás podamos volver a entrar un poco en lo sistémico. Una de las razones por las que la cirugía aórtica se debate tan intensamente en este momento tiene que ver con la reforma hospitalaria. Sí, para ser más precisos, con la Ley de Mejora de la Asistencia Hospitalaria. Un nombre muy engorroso. Esta ley exige una mayor centralización, volúmenes mínimos y también incluye explícitamente un grupo de prestaciones: el aneurisma aórtico abdominal. ¿Qué crees que supondrá esta reforma hospitalaria para la implementación de este grupo de prestaciones en la cirugía aórtica en Alemania?

Böckler: Quizás antes de nada, esta reforma prevista y ya iniciada tiene, por supuesto, una gran influencia en la atención a los pacientes con enfermedades aórticas. En primer lugar, esta ley tan complicada, o este nombre tan complicado, tiene, por supuesto, objetivos ambiciosos, pero también, al mismo tiempo, limitaciones considerables. Oficialmente, como tú mismo has dicho, se quiere mejorar la calidad del tratamiento. Ahora voy a hablar de la cirugía aórtica. Por otro lado, se quiere lograr una atención óptima en todo el territorio. Todos sabemos lo difícil que es eso. Tenemos regiones con exceso de atención y regiones con falta de atención, y también se quiere reducir la burocracia en los hospitales. Sinceramente, entre nosotros o aquí en el podcast, esto tiene que ver, por supuesto, con la financiación y con los recursos limitados. Si ahora hablamos de la aorta, esto tiene implicaciones con el mencionado grupo de prestaciones 12.1 para el aneurisma aórtico abdominal. Por cierto, todas las demás enfermedades aórticas, que son muchas, ni siquiera se tienen en cuenta. Toda esta sistemática no incluye la interdisciplinariedad, la multidisciplinariedad en el tratamiento de los pacientes aórticos, ni las especificaciones estructurales.

Por supuesto, corremos el riesgo de una atención insuficiente si centralizamos. Creo que deberíamos volver a debatir el tema de la centralización con más detalle. Yo era y sigo siendo un firme partidario de la centralización con todos sus pros y contras, si se me permite decirlo así. Hay que hacerlo con mucha cautela. La DGG ya se ha posicionado al respecto. En mi opinión, Farzin, las cifras mínimas por sí solas no satisfacen las exigencias que esta ley plantea y conlleva. Hemos definido volúmenes mínimos en la guía. Hemos definido volúmenes mínimos en nuestra concesión del sello de calidad para el RAL como centro aórtico y conocemos el debate en torno a los volúmenes mínimos. Este es siempre un tema de debate muy complejo. Opino que la cirugía aórtica compleja y la cirugía abierta deberían centralizarse en cualquier caso. Esto también se refleja y se confirma en las directrices. Y creo que, debido al escaso número de casos —repito, estamos hablando de una especialidad médica y de cirugía vascular que no se realiza con tanta frecuencia como otras intervenciones—, la centralización tiene sentido, por las razones que conocemos, en aras de una atención óptima al paciente y también del control de calidad. Un último punto es la formación y la formación continua. Si queremos ofrecer este tipo de medicina al más alto nivel en el futuro, también debemos garantizar la formación continua. Y la formación continua también tiene que ver con el «volumen», es decir, con un número mínimo de intervenciones. De lo contrario, no podremos preparar a las nuevas generaciones para el futuro.

Adili: Sí, enseguida volveremos sobre las nuevas generaciones. Ya sabes que es un tema que también me preocupa mucho. Me gustaría volver brevemente a la atención de los pacientes con patologías aórticas. La demografía avanza claramente en una dirección. Todos nos hacemos mayores y nuestros pacientes también. Y, en particular, la cirugía endovascular aórtica ha demostrado ser especialmente libre de complicaciones en comparación con la cirugía abierta, por lo que, naturalmente, el umbral para tratar también a pacientes de edad muy avanzada se va reduciendo poco a poco. En el último episodio del podcast hablamos de la cirugía carotídea y de la cuestión de si se deben tratar las estenosis carotídeas en personas mayores. Desde aquí, un saludo a Barbara Rantner y Lars Kellert. A raíz de ello surgió una pregunta en los comentarios. Sí, lo de la carótida es muy interesante, pero ¿qué pasa realmente con las prótesis endovasculares fenestradas y ramificadas en el tratamiento del aneurisma toracoabdominal en personas mayores de 80 años? Sé que en algunos centros se excluye por completo a estas pacientes de la cirugía abierta, es decir, que ya no se las tiene en cuenta debido a su edad. ¿Cómo lo ves en el caso de la cirugía endovascular? ¿Lo verías de la misma manera o tienes un enfoque diferente al respecto?

Böckler: La cuestión que ha planteado mi colega y que tú vuelves a plantear aquí es muy interesante y muy importante en la práctica diaria, en la práctica clínica diaria. La edad es, sin duda, un parámetro muy, muy importante a la hora de establecer las indicaciones en las enfermedades aórticas. Centrémonos por ahora en el aneurisma aórtico y enseguida hablaré también de las endoprótesis fenestradas y ramificadas complejas. La edad, como sabemos, es un factor de riesgo independiente. Y también sabemos, creo que esto es así en todas partes, que cuanto mayor es un paciente, y probablemente cuanto más comórbido es, más probable es que se le trate de forma endovascular. Pero entonces nos encontramos con las limitaciones de la anatomía y no todos los casos pueden tratarse de forma endovascular. Queremos un buen resultado, necesitamos buenos resultados a largo plazo, no se trata solo de 30 días. Por eso, la anatomía es tan importante como los factores clínicos, incluida la edad. Existen buenos estudios, como por cierto también en la cirugía carotídea, en el tratamiento aórtico, en los aneurismas aórticos, que demuestran que los octogenarios, es decir, las personas mayores de 80 años, pueden recibir un buen tratamiento y que, si tienen un buen pronóstico y un perfil de riesgo adecuadamente bajo, también deben ser tratados. Lo que quiero decir con esto es que, en principio, no se debe negar el tratamiento a un paciente por su edad ni decirle que solo es viable el tratamiento endovascular. Existen las llamadas puntuaciones de riesgo, en las que la edad juega un papel importante. Se pueden tomar como referencia. Pero tampoco responden a todas las preguntas. Al final, sigue siendo, por un lado, una decisión terapéutica individualizada: qué paciente tengo delante y qué tan buenos son nuestros propios resultados. Hace exactamente dos semanas operé a una paciente que acudió a las 16:00 h con un aneurisma sintomático y a la que, a sus 90 años, se le practicó una cirugía abierta, y no fue un caso aislado. Por supuesto, todo salió bien. Existe este caso concreto y ambos sabemos que hay una diferencia entre la edad cronológica y la edad biológica. Así pues, hay personas de 60 años que están tan enfermas como las de 80, y al revés. Hay personas de 80 y 90 años que están en mejor forma que las de 60. Por eso, la edad en sí misma no es un criterio de exclusión, sino que se tiene en cuenta en la decisión junto con los deseos del paciente, la viabilidad, la elección entre endovascular y abierta, y las comorbilidades y los factores de riesgo asociados.

En cuanto a la cuestión de las fases fenestradas y las prótesis fenestradas, debo decir que ahí la cosa se vuelve algo más precisa y compleja, ya que estamos hablando de un procedimiento muy caro y muy complejo. No se realiza en una hora, como una EVA normal, sino que nos lleva entre tres y cuatro horas. Tenemos tasas de reintervención del 10 al 15 por ciento y, si miras ahora los datos, hay datos muy recientes de EE. UU. Un gran consorcio ha analizado a 1500 pacientes que han sido tratados con prótesis fenestradas en Estados Unidos y eso muestra que, per se, la enfermedad subyacente tiene un mal pronóstico. El 50 por ciento de estos pacientes ya no vive al cabo de cinco años, independientemente de la aorta. Mueren por otras causas, por otras enfermedades, y creo que hay que tenerlo en cuenta. Es cierto que el pronóstico de vida es difícil de evaluar. No somos adivinos ni tenemos una bola de cristal, pero sabemos que un método de tratamiento tan complejo y costoso, que además supone una carga para los costes sanitarios, debe seleccionarse con mucho, mucho, mucho cuidado. Al final, se trata de una decisión individual basada en los resultados y la experiencia del centro, en el deseo de tratamiento del paciente, por supuesto, en la anatomía y en los riesgos asociados. En principio, yo no excluiría a un paciente de un tratamiento. Sin embargo, debemos tener en cuenta en la decisión de integración que estos pacientes no tienen un pronóstico de vida prolongado. Sabemos, por datos de estudios estadounidenses publicados recientemente, que el 50 % de los pacientes con aneurismas toracoabdominales y aneurismas pararenales ya no viven al cabo de cinco años. Y estos pacientes mueren por otras causas, en su mayoría cáncer o infarto de miocardio, y no por la aorta. Y por eso el margen de decisión en el que nos movemos es muy estrecho.

Adili: Sí, en el fondo lo veo igual que tú. La edad nominal es, por supuesto, un indicador de comorbilidad, pero nada más. Hay que considerarlo de forma individualizada y yo tampoco lo haría. Ahora bien, las críticas suelen provenir de protagonistas de sistemas sanitarios organizados de forma centralizada. En Europa tenemos, por así decirlo, uno de los sistemas sanitarios más descentralizados y también el más grande. Y operamos muchas aortas. También operamos muchas aortas más allá de las restricciones de edad e incluso de los datos de tamaño. Es decir, no es raro que los aneurismas sean más pequeños que los 5,5 centímetros exigidos para el aneurisma aórtico abdominal infrarrenal en los hombres. ¿Cómo clasificarías esto? Desde un punto de vista económico, por así decirlo. Por supuesto, ante todo somos médicos y médicas. Y se trata de personas y de la medicina. Y, sin embargo, la economía siempre juega un papel, es como una música de fondo. Tú mismo acabas de decir que el pronóstico de los pacientes con aneurismas aórticos no depende tanto del aneurisma aórtico —es decir, la mortalidad relacionada con el aneurisma— como de las comorbilidades, que suelen ser las que predominan. Así pues, en el contexto de la economía, ¿cuál sería tu postura al respecto? ¿Cómo clasificarías esto?

Böckler: Farzin, es evidente que esta pregunta no se puede responder desde un punto de vista puramente económico, ya lo sabes. Y, por supuesto, volveré sobre tu pregunta. No obstante, me permito señalar que, desde el punto de vista médico y epidemiológico, sabemos que, en primer lugar, la prevalencia y la incidencia llevan disminuyendo desde los años 80. Es decir, las enfermedades aórticas son cada vez menos frecuentes. Los pacientes muestran una mayor adherencia al tratamiento farmacológico. Esto significa que el tratamiento con estatinas, del que sabemos que puede reducir el crecimiento de los aneurismas y también las roturas —no las elimina, pero puede reducirlas—, es aceptado por la sociedad. Sin duda, esto requiere una buena gestión de los pacientes y una buena comunicación. Y las tasas de rotura parecen estar disminuyendo. Por eso se ha elevado el umbral para el tratamiento en toda Europa. Antes empezábamos a operar a partir de los 5 cm, ya te acuerdas. Y ahora estamos en 5,5 y, en el caso de la aorta ilíaca, incluso en 3,54 cm. Y también en la aorta torácica, con excepción de las mujeres y los pacientes con enfermedades del tejido conectivo, ahí el umbral, es decir, el límite, el diámetro es algo menor. Y lo hemos elevado deliberadamente, porque el riesgo de rotura o de muerte asociada a la rotura ha disminuido en las últimas décadas. Y en este contexto, por supuesto, también desde el punto de vista económico y de política sanitaria hay que decir que debemos ceñirnos estrictamente a las directrices y recomendaciones. Es decir, no me parece bien implantar una prótesis que apenas está financiada por Eva solo porque puedo hacerlo y porque es fácil de tratar. Así que, como médicos, tenemos sin duda una responsabilidad médica. Creo que no hace falta que discutamos eso. Pero también tenemos una responsabilidad económica. No quiero decir con esto que debamos dejarnos guiar por el presupuesto de la administración hospitalaria a la hora de establecer las indicaciones, sino que, en primer lugar —y esto es lo que quería destacar—, lo que cuenta es la evidencia que tenemos sobre la enfermedad: el riesgo natural de la evolución frente al riesgo de la intervención. Y luego, por supuesto, debemos tener en cuenta los costes del tratamiento. Y no hay que olvidar, precisamente en el caso de la terapia endovascular, Farzin, que las reintervenciones siguen situándose en torno al diez o doce por ciento. La readmisión hospitalaria es elevada. Y no solo debemos preocuparnos por la intervención primaria, sino también por la evolución a largo plazo. Queremos un tratamiento duradero, a largo plazo y de calidad. Y no podemos permitirnos que los pacientes acudan cada año a hacerse una tomografía computarizada y que uno de cada ocho pacientes vuelva a acabar en la mesa de operaciones en los primeros tres años. Eso no tiene sentido ni desde el punto de vista médico ni desde el económico. Así que hay que aunar el debate. No se pueden tratar por separado, porque, ante todo, somos médicos y no economistas, y tenemos la responsabilidad de ambos aspectos.

Adili: Sí, en realidad no tengo nada que añadir. Es decir, una cirugía con sentido de la proporción, sin duda, y no debería decirlo en voz alta, pero bajo ninguna circunstancia establecería una indicación por motivos económicos para el hospital que no respaldara médicamente. Acabas de mencionar la demografía y la disminución de la incidencia y la prevalencia del aneurisma aórtico. Y eso, naturalmente, nos plantea ahora otro reto. En Alemania, en lo que respecta a la aorta infrarrenal, la proporción entre tratamientos endovasculares y cirugía abierta se está inclinando rápidamente hacia un 80-20, es decir, 80 % endovascular y 20 % cirugía abierta. En algunos centros la situación es diferente. Nosotros seguimos realizando muchas más cirugías abiertas y, en el caso de los pacientes más jóvenes, cada vez más. Pero, en general, hay que decir que nos estamos acercando a esa proporción de 80-20. Y en algunos centros, la cirugía aórtica abierta ya casi ni forma parte de la cartera de servicios. Esto se puede considerar como cirugía ocasional. Lo que me preocupa ahora, como persona muy involucrada en la formación inicial, continua y especializada, es, naturalmente, cómo podemos asegurar el futuro de la formación en cirugía aórtica abierta con estas cifras de casos, con estos datos sobre la cirugía abierta. ¿Cómo es posible eso desde tu punto de vista? ¿Sigue siendo posible? ¿Qué conceptos tenéis al respecto en Heidelberg?

Böckler: Planteas un tema que garantiza el futuro; es decir, si no nos ocupamos de la formación y el perfeccionamiento de las nuevas generaciones, tendremos problemas. Y, como bien has dicho, la cirugía abierta sigue siendo una alternativa terapéutica complementaria. Para, en mi opinión, un número aún relativamente elevado de pacientes; acabas de mencionar una proporción de 1 a 4, 1 a 5. Y por eso debemos impartir formación en cirugía aórtica abierta. En el ámbito endovascular, probablemente sea más sencillo hacerlo mediante simuladores. En la cirugía abierta, especialmente en lo que respecta al acceso, la formación es, naturalmente, más exigente. Creo que todo empieza por la captación de nuevas generaciones. Es decir, en primer lugar, y por muy trivial que parezca, sin nuevas generaciones no tenemos por qué preocuparnos en absoluto de cómo queremos impartir la formación continua. Y una cosa no excluye a la otra, sino que ambas están relacionadas. Si contamos con una buena formación y formación continua, si ofrecemos un buen concepto para esta medicina multimodal, entonces también generaremos nuevas generaciones y las atraeremos a nuestra especialidad. Por lo tanto, necesitamos conceptos de formación y formación continua que sean completos, pero también realistas. Tú siempre te has esforzado mucho en este sentido. Se trata, pues, de planes de estudios y centros de formación que, sinceramente, ofrezcan ambas cosas, o no solo ambas, sino todo lo demás: diagnóstico, cribado, diagnóstico por ecografía, pero también ciencia. Así que se trata de algo más que ofrecer cirugía abierta. Y ahí, sinceramente, para mí se cierra el círculo: necesito una cierta centralización sana y sensata, porque sin un cierto volumen no podemos enseñar. Los tiempos de «ver uno, hacer uno, enseñar uno», así es como crecí. Yo observaba y, en algún momento, me dejaban hacerlo o, mejor dicho, tenía que hacerlo por la noche, porque durante el día nadie me enseñaba. Aquella época fue terrible. Gracias a Dios, ya ha pasado. Creo que, como pedagogo, puedes confirmarlo. Y eso tiene que acabar. Ya no podemos formar así. Necesitamos planes de estudios. Necesitamos conceptos claros que sean aplicables. Y necesitamos métodos. En mi opinión, necesitamos —y esto es algo que hemos introducido en Heidelberg, ya que me lo has preguntado— los llamados «skill labs», donde se aprende a operar en un modelo perfundido, a suturar, a realizar anastomosis. Se pueden alquilar simuladores con el apoyo de socios industriales, en los que se practican técnicas endovasculares. Pero también necesitamos integrar la ciencia en esta formación continua. La digitalización y la IA son un tema completamente nuevo que probablemente no podamos abordar hoy. ¿Qué papel desempeñan la IA y la digitalización en la formación continua del futuro? Y para que todo esto sea realmente una realidad, en el contexto de una consolidación de la medicina vascular —palabras clave: grupos de rendimiento y centralización—, tendremos que crear redes de formación continua. Es decir, programas de formación en red que abarquen varios centros, en los que se ofrezca cirugía abierta junto con terapia endovascular. Necesitamos prácticas de observación, necesitamos programas de becas de investigación. Los estadounidenses ya lo tienen. Creo que los ingleses también. Y necesitamos rotaciones estructuradas. En definitiva, una larga lista de deseos que aún no tenemos. Hemos empezado con esto en Heidelberg. Los hospitales más pequeños nos derivan pacientes con aneurismas aórticos y el médico adjunto, el residente en formación avanzada, se une a la operación y asiste. No operará, pero asistirá. Porque en su hospital de origen no lo hace él mismo. Pero aprende los principios básicos. Y creo que tú puedes decir más sobre esto que yo. La medicina, la medicina vascular, debe impartirse en determinados niveles de competencia. Y no es necesario ofrecer todos los niveles de competencia en todas partes. De hecho, hemos introducido concretamente un primer puesto de formación en rotación en Heidelberg. Tiene una duración de un año y, entretanto, también nos llegan candidatos de Suiza. Y vienen a nosotros centrados en la cirugía aórtica. Esto genera confianza y, con los centros más pequeños, este intercambio crea una situación en la que todos salen ganando. Y, al fin y al cabo, al final del día es el paciente quien se beneficia de ello. De eso estoy

Adili: Bueno, estoy totalmente de acuerdo con lo que has dicho. Pero me gustaría ir un paso más allá y volver a pensar en la simulación. Sinceramente, creo que en el futuro, por poner un ejemplo del sector de la aviación, no podremos ni debemos formar o perfeccionar a nuestros colegas sobre cómo extinguir un incendio en el motor en el momento en que se produce. Lo que quiero decir es que, para muchos de los escenarios a los que nos enfrentamos, especialmente en la cirugía abierta, en la cirugía aórtica abierta, para los que nuestras simulaciones, tal y como las tenemos disponibles actualmente, aún no ofrecen respuestas adecuadas, creo que no debemos conformarnos con este nivel. Y mi consejo es que debemos adentrarnos mucho, mucho más intensamente en la investigación y la ciencia, y quizá también fundar startups, para mejorar la calidad de la simulación en cirugía. Aumentar la capacidad de respuesta, es decir, cómo reacciona el sistema ante una intervención, para entrenar y practicar escenarios para los que, en el fondo, aún no tenemos modelos. Sabes, que hay una cita en el conocido libro de texto estadounidense que dice: «La operación de una rotura de aneurisma aórtico abdominal es como un ballet bien orquestado en una zona de combate sangrienta». Y precisamente este tipo de zona de combate es lo que hasta ahora no hemos podido simular, pero es ahí donde tenemos que llegar. Por supuesto, esto no es cosa de hoy o de mañana, sino de pasado mañana, pero se requiere nuestra experiencia como profesionales clínicos y la de los especialistas en TI correspondientes para desarrollar algo así. Y creo que ese es también un elemento importante, además de lo que has dicho —y con lo que estoy totalmente de acuerdo—, para mejorar la enseñanza y la formación inicial, continua y de perfeccionamiento en este ámbito.

Böckler: Déjame añadir algo más. Estoy totalmente de acuerdo contigo. Tenemos que mirar hacia el futuro y ser más innovadores también en la enseñanza y la formación continua. Pero hay un principio que se mantiene: la cirugía es también una medicina de la experiencia. Es decir, quien no esté en el quirófano a lo largo de todos estos años, no vivirá las complicaciones, que no siempre son evitables, y probablemente tampoco podrá mejorar sus habilidades y su competencia a través de la experiencia. Así que, por supuesto, sigue siendo una profesión práctica que no se puede simular por completo. Pero lo que sí se puede hacer, y ya lo has dicho, y quiero explicarlo de nuevo con dos ejemplos, creo, es utilizar la nueva tecnología, la nueva innovación que se nos avecina, para estar preparados. Por ejemplo, la realidad aumentada y la inteligencia artificial basada en la nube. La realidad aumentada, mediante gafas y la fusión de tomografías computarizadas, puede mostrar las estructuras anatómicas antes incluso de que las hayas diseccionado. Es decir, miras dentro del sitio y, con las gafas, ves la vena renal antes de diseccionar la aorta en la parte superior del cuello. Y creo que una tecnología así también evita complicaciones como las hemorragias. Y el segundo ejemplo sería el análisis de big data basado en la nube. Si enviamos la información que generamos en el quirófano a una nube, allí será posible que los ordenadores, ordenadores de alto rendimiento, analicen estos datos, como sabemos, en segundos o milisegundos, y nos devuelvan la información. Descubrirán gemelos digitales, es decir, personas de hace cinco años, o pacientes que fueron operados hace cinco años, en la misma situación y con la misma morfología, y entonces habrá una especie de retroalimentación para el cirujano: «Doctor Adili, usted operó un caso así hace tres años. No lo recordará, porque simplemente hace tantas cosas y el cerebro humano tiene, al fin y al cabo, sus limitaciones. En ese caso quedó una fuga endoprotesica de tipo 1. Así que piénsese si realmente quiere colocar la prótesis ahí». Esto suena muy ficticio ahora, pero estoy seguro de que llegará. Y eso también nos ayudará a reducir las complicaciones, a mejorar los resultados y a modernizar la formación y a

Adili: Muy bien. Sí, me lo puedo imaginar perfectamente. Querido Dittmar, en el fondo hemos abordado todos los temas importantes. Ha sido una conversación muy intensa y también abierta. Muchas gracias por ello. Quizás tú puedas hacer un breve resumen. ¿Qué necesitamos para un buen futuro de la cirugía vascular en Alemania? En pocas palabras.

Böckler: La cirugía vascular, incluyendo la terapia endovascular, es una especialidad muy atractiva y con un futuro asegurado; nos ocuparemos de ello. No solo por el contexto demográfico. Para garantizar la cirugía vascular y la cirugía aórtica —y me gustaría resumirlo así de forma conjunta—, necesitamos gente joven; debemos ocuparnos de las nuevas generaciones que se entusiasman con la especialidad. Por la aorta, por la cirugía vascular en su conjunto, por esta profesión. Y, por supuesto, también necesitamos personal de enfermería comprometido y competente para poder hacerlo juntos. La cirugía aórtica multimodal solo es posible en equipo. Necesitamos excelencia a través de la estructura, a través de la formación continua que hemos comentado. Necesitamos una sana confianza en nosotros mismos, pero todo ello solo puede sustentarse en la calidad. No podemos reivindicar el dominio. Tenemos que cumplir y hacer nuestros deberes. Debemos aprovechar las innovaciones, como se acaba de mencionar, la IA, y pensar siempre de forma positiva sobre los cambios en la sociedad y en la sanidad. Creo que nuestra especialidad debe presentarse y describirse de forma positiva. Siempre hay crisis en el mundo y, Farzin, hace poco volvimos a hablar de citas. A los dos nos gusta conocer y citar a Winston Churchill: «never let a good crisis go to waste». Y, en palabras alemanas, nunca dejes que una crisis pase sin aprovecharla. Lo que quiero decir es que tendremos crisis, tendremos discusiones, pero debemos salir de ellas con una actitud positiva y fortalecidos. Creo que la sociedad especializada está bien asesorada. Nuestra disciplina está muy bien asesorada: si promovemos juntos la formación continua, la calidad y la multimodalidad en la cirugía aórtica, hacemos nuestros deberes y perseguimos los objetivos correctos, entonces creo que la cirugía aórtica, como hoy, está en buenas manos, sobre todo en beneficio de nuestros pacientes. De eso se trata, ante todo.

Adili: No puedo ni quiero añadir nada más. Muchas gracias, querido Dietmar, y a nuestros oyentes, me alegro de que hayáis estado con nosotros. Nos encantaría que nos dierais vuestra opinión; si tenéis preguntas, enviádnoslas. Ya lo habéis visto, estaremos encantados de incluirlas en uno de los próximos episodios del podcast, si es posible. No duden en enviarnos un breve correo electrónico a podcasts@medizinkommunikation.org. Me encantaría que siguieran con nosotros y se suscribieran al podcast en la plataforma que prefieran. Entonces nos volveremos a escuchar dentro de aproximadamente un mes. Mantengan su curiosidad, su espíritu crítico y su compromiso con la medicina vascular. Hasta la próxima en «Gefäße im Fokus».