Podcast, episodio 7: Síndrome del pie diabético: enfoque interdisciplinario, tratamiento conjunto

El síndrome del pie diabético (SPD) es un ejemplo paradigmático de la complejidad de las enfermedades vasculares: combina trastornos metabólicos, causas vasculares y neuropáticas, y requiere una estrecha colaboración entre numerosas disciplinas.

En este episodio, la Dra. Barbara Rantner, profesora asociada, habla con el Dr. Hartmut Görtz, médico jefe desde hace muchos años en Lingen con especial experiencia en el pie diabético, y con el Dr. Christian Alexander Behrendt, profesor asociado y director del Instituto Alemán de Investigación en Salud Vascular (DIGG) de Hamburgo. Ambos participan además en la Comisión de ETVP de la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular y Medicina Vascular (DGG).

La conversación analiza los datos epidemiológicos actuales, los retos diagnósticos y los nuevos conceptos de atención. Muestra por qué el DFS es un caso paradigmático de atención integrada, y cómo la cirugía vascular, la diabetología y la cirugía del pie pueden reducir conjuntamente el número de amputaciones.

Entre otros temas, se debatirán los nuevos avances en el tratamiento farmacológico, los límites del diagnóstico clásico, la importancia de la polineuropatía y el estado actual de la elaboración de las guías clínicas.

Una conversación interdisciplinaria, práctica y a la vez visionaria, fiel al lema: «Pensamos más allá de los vasos sanguíneos».

Temas de este episodio:

• Prevalencia y datos de atención sanitaria sobre el síndrome del pie diabético en Alemania
• Distribución por edades y evolución del riesgo en pacientes con diabetes
• Retos diagnósticos
• Colaboración interdisciplinaria entre cirugía vascular, diabetología y cirugía del pie
• Polineuropatía frente a angiopatía: ¿cuál es la causa y cuál la consecuencia?
• Situación de las guías y recomendaciones internacionales
• Creación de redes y atención integrada como clave para evitar la amputación
• El futuro de la medicina vascular entre economía, calidad y formación continua

¿Preguntas o comentarios?
¿Desea ponerse en contacto con la redacción o con los expertos? Estaremos encantados de recibir su mensaje en: podcasts(at)medizinkommunikation.org

Rantner: ¡Bienvenidos a un nuevo episodio de «Gefäße im Fokus»!

Me llamo Barbara Rantner, soy cirujana vascular y jefa de servicio, actualmente en el Hospital TUM a la derecha del Isar, pero sigo en Múnich como siempre. Este podcast pretende ofrecerles a ustedes, queridos oyentes, una plataforma para profundizar en los temas que caracterizan e impulsan nuestra especialidad. Junto con nuestros invitados, analizamos los últimos avances en medicina vascular quirúrgica, endovascular y preventiva, y debatimos temas de actualidad relacionados con la ciencia, la docencia, la clínica y la práctica. Fieles a nuestro lema: «Pensamos más allá de los vasos sanguíneos». El episodio de hoy es muy especial, no solo porque nos dedicamos al tema tan importante del síndrome del pie diabético, sino porque tengo el placer de darles la bienvenida recién llegados de nuestro congreso anual en Lucerna. Como seguramente sabrán, cada tres años se celebra un congreso tripartito de las sociedades de habla alemana de cirugía vascular, por lo que hemos podido pasar unos días fantásticos en la maravillosa Lucerna, llenos de ciencia, interacción, inspiración y también amistad. Y en este contexto, me alegra especialmente tener hoy por fin de nuevo a dos interlocutores a mi lado. Ya saben que así fue en el primer episodio y que desde entonces no ha vuelto a ser así.

Hoy tengo el placer de dar la bienvenida a Hartmut Görtz y a Christian Alexander Behrendt. Hartmut Görtz, como médico jefe en Lingen, se ha dedicado intensamente a la medicina vascular durante más de 20 años y ha prestado especial atención al síndrome del pie diabético. Christian Behrendt dirige una clínica en Hamburgo y es director del DIGG, el Instituto Alemán de Investigación en Salud Vascular. Y ambos trabajan codo con codo en la Comisión de EAP de la DGG, que también se ocupa del pie diabético.

Como ven, no podría haber encontrado mejores interlocutores para este podcast, por lo que les doy las gracias de antemano a ambos por su tiempo y por esta conversación.

Behrendt: Muchas gracias, querida Barbara, por permitirme participar y estoy deseando que llegue la conversación de hoy.

Görtz: Yo también. Muchas gracias, querida Barbara.

Rantner: El síndrome del pie diabético es un cuadro clínico muy complejo que aúna diferentes aspectos fisiopatológicos y que, por ello, requiere naturalmente la intervención de múltiples disciplinas en su tratamiento. Nosotros, como especialistas en medicina vascular, estamos muy involucrados, ya que, con el paso del tiempo y dependiendo de cómo evolucione el cuadro, a menudo es necesario evaluar y tratar hallazgos vasculares además de los aspectos metabólicos. Christian, ya he mencionado que, a través del DIGG, te dedicas muy intensamente a la investigación sobre la atención sanitaria. ¿Podrías darnos una idea de con qué frecuencia diagnosticamos el síndrome del pie diabético en Alemania y con qué frecuencia lo detectamos precisamente en relación con la EAP?

Behrendt: Sí, al principio de todo está siempre la investigación sobre la atención sanitaria. De hecho, en las guías clínicas suele ser la introducción a la epidemiología. En realidad, no es algo tan trivial. Hay unas cuantas cifras que se repiten una y otra vez. Se dice que afecta a entre 8 y 10 millones de personas en Alemania. Pero si se aborda el tema, digamos, de forma un poco más sistemática, partiendo de los datos internacionales de estudios epidemiológicos, pero también de datos de atención sanitaria, se puede estimar una prevalencia total en la población de, digamos, entre el 10 y el 12 %. En las personas mayores de 65 años, la cifra se sitúa entre el 20 y el 25 %. Pero eso solo incluye a los diabéticos. Eso no significa necesariamente que tengan trastornos circulatorios graves. De estos diabéticos, aproximadamente un tercio desarrolla una úlcera. Esos son los que también se ven afectados por las directrices actuales del International Working Group of the Diabetic Foot, es decir, personas con diabetes y una úlcera.

Y de ellos, dependiendo de cómo se mire, hasta un 50 % presenta también una AVK grave, es decir, un trastorno circulatorio grave. Esos son precisamente los casos que solemos ver en cirugía vascular como heridas de origen circulatorio en personas con diabetes. Si ahora nos fijamos en la cobertura asistencial, es decir, en qué supone esto, cuántos son, según mis estimaciones actuales, en Alemania contamos con unas 500 clínicas que participan muy activamente en este ámbito. Quizás sean un poco menos. Y podemos hacernos una idea de que se facturan algo menos de 30 000 bypass por debajo de la rodilla, es decir, infraangulares y por debajo de la rodilla, al año. 15 000 amputaciones mayores y unas 50 000 amputaciones de dedos o menores. Y ahí se puede ver más o menos la carga de trabajo del síndrome del pie diabético con trastornos circulatorios. Pero todo eso son solo valores aproximados. No conozco ningún estudio prospectivo de cohortes epidemiológico realmente bueno, o algo similar, que observe o detecte el síndrome del pie diabético y que proporcione datos actuales. En su mayoría son deducciones de la prevalencia de la prevalencia, por así decirlo.

Rantner: Sí, vaya, son cifras realmente impresionantes. Christian, ¿podríamos hablar brevemente sobre la distribución por edades de las personas afectadas? El paciente clásico con EAPD suele presentarse por encima de los 70 años. Los diabéticos, como sabemos, suelen verse afectados a edades más tempranas. ¿Tienes también cifras al respecto que nos puedas resumir?

Behrendt: De hecho, eso no es nada insignificante. Lo que se puede decir es que, cuanto más envejecen las personas afectadas, menor es la prevalencia de la diabetes. Hemos analizado una cohorte clínica de personas de más de 90 años ingresadas en hospitales, y la prevalencia de la diabetes era extremadamente baja, lo que también respalda tu teoría; o, para ser sinceros, es algo que, en realidad, todo el mundo sabe, pero es que la aparición se produce más bien al principio de la vida, por así decirlo, o de la trayectoria de la enfermedad, y estas personas tienen otros problemas además de la úlcera en el pie, como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, etc. Por eso tenemos una sobremortalidad. Por eso no me atrevería a afirmar que existe una distribución tan clara, por así decirlo, de la prevalencia a lo largo de la edad. Por supuesto, es más frecuente en la vejez, pero en algún momento llega un punto de inflexión, un punto álgido, en el que vuelve a ser menos frecuente, porque entonces se supera el punto o el cenit, por así decirlo. Pero también diría que las personas con diabetes grave, con complicaciones vasculares o con un síndrome del pie diabético angioneuropático, probablemente alcancen el pico de incidencia entre los 65 y los 70 años, y la EAV relacionada con el tabaquismo, por decirlo de manera muy simplificada, en mi opinión se situaría más bien entre los 70 y los 73 o entre los 69 y los 73. Pero, sinceramente, todo eso son datos de atención sanitaria.

Rantner: Sí, como ya he dicho, esto subraya una vez más la importancia del tema para los especialistas en medicina vascular, pero también para muchas otras disciplinas. Ahora bien, como especialistas en medicina vascular, estamos acostumbrados al trabajo interdisciplinario y, sin embargo, en mi opinión, los pacientes con síndrome del pie diabético suponen un reto especial. El diagnóstico suele ser difícil y el tratamiento requiere una cantidad ingente de disciplinas que deben encajar entre sí como engranajes para lograr el mejor resultado posible para el paciente. Hartmut, ¿cómo crees que debería ser un tratamiento integral de estos pacientes y qué disciplinas consideras que deben estar integradas de forma central en la atención de pacientes con síndrome del pie diabético?

Görtz: Bueno, es evidente que ya nos vemos extremadamente desbordados por el carácter interdisciplinario de la diabetes mellitus o de las enfermedades asociadas a ella. Por un lado, esto tiene que ver, naturalmente, con la diabetes mellitus en sí misma. Se trata de una enfermedad metabólica y su tratamiento no es, en primer lugar, nuestra especialidad principal como médicos vasculares, sino que necesitamos la experiencia de los diabetólogos y, además, ahora hay nuevos avances con nuevos medicamentos. Pienso, por ejemplo, en los análogos del GLP-1 o en los inhibidores de SGLT2, que parecen desempeñar un papel muy positivo, especialmente en las enfermedades vasculares. Pero cuando estos pacientes acuden a nosotros —y se trata, en su mayoría, de ulceraciones, heridas o quizás también infecciones—, la primera pregunta que deberíamos hacernos es: ¿por qué se produce realmente esta herida? Aunque, por supuesto, siempre surge la duda de si es más bien la angiopatía, es decir, la enfermedad vascular, la que predomina, o si se trata de una polineuropatía. En el caso de la angiopatía, es relativamente difícil diagnosticarla. Sabemos que muchos de nuestros métodos habituales, como por ejemplo la medición del IABP, dan resultados erróneos debido a la mediasclerosis de Mönckeberg.

Medimos presiones falsamente elevadas. Por lo tanto, el ABI es demasiado alto. El índice tobroquial parece ser algo mejor, porque los vasos periféricos de los dedos pequeños del pie no se ven tan afectados. Sin embargo, técnicamente tampoco es siempre fácil de determinar. En este contexto, también se recomienda evaluar las ondas en el Doppler de onda continua, por ejemplo, para determinar si tenemos señales monofásicas o bifásicas. Pero ninguno de los tres parámetros por sí solo es realmente adecuado para hacer una afirmación válida al respecto, por lo que las recomendaciones apuntan a evaluar estos parámetros en su conjunto, a valorarlos de forma global. Así pues, si, por ejemplo, hay alguien que tiene un ABI inferior a 0,9 o superior a 1,3, si el índice tobaco-braquial es inferior a 0,7 y hay señales monofásicas, entonces seguramente también tendrá una EAP. Además, en mi opinión, lo que sigue demostrando su eficacia en la práctica es la oscilografía electrónica, que es un poco más sensible en la diabetes mellitus o en la esclerosis media de Mönckeberg. Un método que, creo, ya no realizan tantos colegas. Y, en última instancia, también la exploración clínica. Por ejemplo, el tiempo de recapilarización para determinar si hay isquemia, o realizar una prueba de posición según Ratio, sería otra posibilidad de evaluar cuán significativa es realmente la isquemia o cuán significativa es realmente la disminución de la perfusión arterial.

Rantner: ¿Puedo intercalar una pregunta un poco crítica, Hartmut? Dices que se trata de un montón de pruebas vasculares muy detalladas. Exagerando un poco, ¿qué relevancia tiene todo esto para la práctica clínica? Si ahora atiendo a un paciente con síndrome del pie diabético, en realidad siempre se llevaría a cabo una evaluación vascular, en caso de duda incluso mediante angiografía, para evaluar en detalle la situación de la perfusión de la pierna. Y luego, si hay algo que revascularizar, probablemente —sin querer forzar demasiado el concepto de «angiosoma»—, pero probablemente también se haría. ¿O cuál es tu opinión al respecto? Quiero decir, entiendo que es relevante a efectos de documentación, pero si ahora los oyentes piensan: «Vaya, entonces necesitaré un montón de pruebas diagnósticas adicionales», quizá no quieran profundizar tanto en el tema. Por favor, cuéntanos algo más al respecto.

Görtz: Bueno, creo que sí es importante reflexionar sobre ello, porque, en el fondo, tenemos que evaluar en qué medida la angiopatía es responsable de la úlcera en el pie. En el caso de los no diabéticos, es relativamente sencillo. Tenemos una disminución de la perfusión arterial, tenemos una ulceración, y lo atribuimos a la disminución de la perfusión. En el caso de los diabéticos, se suma siempre un segundo aspecto, a saber, el de la polineuropatía. Y eso es algo que, según mi experiencia, nosotros, como especialistas en medicina vascular, hemos descuidado con frecuencia en el pasado. Y ahí hay un ámbito en el que, sin duda, aún debemos adquirir muchos conocimientos adicionales. En este sentido, los diabetólogos o los cirujanos podólogos versados en el síndrome del pie diabético nos llevan en algunos casos una ventaja considerable. En este sentido, es importante plantearse si debo centrarme principalmente en la polineuropatía y tratarla en primer lugar, o si debo realizar en cualquier caso una reconstrucción vascular y tratar la polineuropatía al mismo tiempo. En mi opinión, sin duda hay que cuestionarse si tiene sentido realizar una reconstrucción en el pie en caso de una polineuropatía marcada con una ulceración típica en la protuberancia ósea, solo porque en ese momento haya dos estenosis en los vasos de la pierna. Sin duda se hace, pero no parece ser lo más adecuado.

Rantner: ¿Quieres decir algo al respecto, Christian?

Behrendt: Yo no nos menospreciaría tanto como médicos vasculares complementarios, que es lo que somos, y muchos de nosotros ya ejercemos tanto en el ámbito endovascular como en el quirúrgico. Por supuesto, yo también lo veo: no todo el mundo aborda el síndrome del pie diabético con el mismo amor por el detalle que tú, Hartmut, o que yo, o que Barbara y otros. Pero creo que, en general, lo importante es que, ante todo, debemos abordar el conjunto de la cuestión también como cirujanos vasculares. Y creo que tienes toda la razón en que las ulceraciones de origen puramente neuropático y el alivio de la presión mediante ortesis, zapatos ortopédicos y demás, eso quizá sea también un poco un problema de cumplimiento terapéutico y, lejos del tratamiento hospitalario, a menudo es simplemente un problema de atención. Al menos así lo veo en nuestro caso. Pero para mí, en cualquier síndrome del pie diabético, ya forma parte, digamos, la exclusión de una isquemia relevante. Y si tenemos indicios, y sí, lo veo igual que tú, en realidad no hay evidencia de alta calidad que destaque un criterio diagnóstico. Por eso, en las guías actuales todo se ha formulado únicamente como una declaración de «mejor práctica médica» o «buena práctica». Pero si vemos allí dos estenosis relevantes, no considero que una renuncia, digamos, dogmática a la revascularización sea necesariamente mejor, porque yo también he visto lesiones en el muslo que provocan una pequeña úlcera y, cuando desaparecen, la úlcera se cura de repente. Y yo también he visto alguna vez una úlcera infectada o muy infectada que, aunque se había desarrollado principalmente por una polineuropatía, en la que una mejora de la circulación sanguínea condujo finalmente a la cicatrización de la herida. Así que creo que todo esto es muy individual. Pero lo que me parece importante es que no dejemos pasar el hecho de que, como cirujanos vasculares, por así decirlo, sin otros conocimientos especializados no somos capaces de tratar esto. Creo que es importante que lo incorporemos como nuestro tema central.

Rantner: Quizás pueda retomar esto ahora para desarrollar precisamente esa cuestión de quién debe participar en el tratamiento y la atención de estos pacientes. Hartmut, con eso es con lo que empezamos. Si nos imagináramos ese bonito centro de podología, por así decirlo, y cada uno de los que mejor saben hacerlo se ocupara del paciente, ¿a quién verías tú en ese contexto para un paciente con síndrome del pie diabético?

Görtz: Bueno, el especialista en medicina vascular es, por supuesto, imprescindible, de eso no hay duda. Creo que tampoco me he pronunciado sobre quién debe realizar posteriormente estas exploraciones o el tratamiento del pie. No es que nosotros, como especialistas en medicina vascular y cirujanos, no seamos capaces de aprenderlo y hacerlo. Pero tenemos que hacerlo. Por lo demás, en mi opinión, el diabetólogo es, naturalmente, nuestro socio principal en este ámbito. Y también necesitamos sin duda a alguien que tenga la experiencia adecuada en el campo de la cirugía del pie. Por supuesto, también podemos adquirir y aprender estos conocimientos nosotros mismos. Porque tenemos un problema enorme en lo que respecta a la cirugía del pie. Hay unos 10 000 traumatólogos y cirujanos de urgencias en Alemania. El 10 % de ellos son cirujanos del pie, es decir, 1000. Y de ellos, solo el 10 % se dedica al pie diabético, es decir, 100. No es una cifra muy elevada para un país tan grande y con tanta población. Tenemos un gran problema de atención sanitaria en este ámbito. Y conozco a algunos cirujanos vasculares que se ocupan intensamente de este problema. Esto también supone una oportunidad para desarrollar nuevas estrategias y poder atender bien a nuestros pacientes. Así que, desde nuestra especialidad, tenemos sin duda la posibilidad de actuar en este sentido.

Rantner: De hecho, recientemente hemos hablado de este tema en la junta directiva en Lucerna, y se ha planteado que podría tener sentido establecer un certificado para el síndrome del pie diabético y su tratamiento, con el fin de definir claramente los requisitos quirúrgicos, reflejar, por así decirlo, el equipamiento y los conocimientos técnicos, y abrirlo luego a diferentes disciplinas para, como tú dices, suplir la escasez de cirujanos del pie disponibles con otras disciplinas. ¿Es esto ya un hecho concreto o es algo que está en fase de planificación?

Görtz: Bueno, por ahora es algo que está en fase de planificación. Pero los planes ya están bastante avanzados y hemos superado los primeros obstáculos importantes. Básicamente, se trata de que no solo nosotros, como cirujanos vasculares, hemos constatado que en parte nos faltan interlocutores en forma de cirujanos del pie. Los diabetólogos también lo han constatado, ya que a ellos también les faltan estos interlocutores cuando, por ejemplo, atienden a estos pacientes principalmente en sus consultas o los tratan en sus clínicas. Esto varía de un lugar a otro. Los propios traumatólogos y los propios cirujanos del pie han constatado que existe un déficit. Y a esto se suma que muchos de los cirujanos del pie muy experimentados que se ocupan del síndrome del pie diabético han alcanzado ya una edad tal que, en algún momento, pronto se jubilarán. Y existe el riesgo, al menos así se ve, de que se pierda este conocimiento. Y la idea es precisamente que intentemos transmitir este conocimiento a quienes estén interesados.

Rantner: Seguro que vosotros dos lo sabéis, y nuestros fieles oyentes también. En el último episodio tuve la oportunidad de hablar con Uli Rother sobre el tema de la guía de la PHVK. Christian, ya hemos constatado que esta obra monumental incluye ahora muchas novedades y nuevas recomendaciones en lo que respecta a los pacientes con PAVK. ¿Cuál es la situación actual de los pacientes con diabetes? No se trata explícitamente en ningún capítulo específico, por así decirlo. Pero, ¿hay también nuevas recomendaciones para el grupo de pacientes con síndrome del pie diabético?

Behrendt: Sí, de hecho es una pregunta interesante, porque hay muchos puntos en común. Y acabamos de oírlo de boca de Hartmut. Se puede centrar más la atención en el control metabólico. Se puede reflexionar más sobre el tema de la reconstrucción vascular y la revascularización. Y, dependiendo de ello, tiene sentido, naturalmente, incluir el tema del síndrome del pie diabético en una guía o elaborar una guía específica. De hecho, ya existe una guía internacional sobre el síndrome del pie diabético. Es solo una parte de un gran trabajo del International Working Group on the Diabetic Foot. Y, sinceramente, hace menos de tres años publicamos una nueva edición, que ahora mismo se está revisando de nuevo. Así que ahora mismo estamos empezando a revisarla. Por eso ya existe un conjunto de directrices en inglés, que se ha publicado de forma relativamente amplia en diversas revistas, donde se pueden encontrar, o se podrían encontrar, recomendaciones algo más específicas. Si realmente se trata de recomendaciones de contenido, al echar un vistazo, sinceramente, hay muchísimas declaraciones de buenas prácticas y poca calidad de la evidencia. Se trata, en su mayoría, de estudios observacionales o subgrupos de ensayos aleatorizados y controlados. Creo que son tan obvias que, naturalmente, se debe realizar una anamnesis a todos los diabéticos con una úlcera. Hay que descartar de alguna manera un screening o una AVK. Todo esto no es nada nuevo, sí, en realidad todos deberíamos saberlo. Lo que también se indica es que se debe recurrir en primer lugar a los especialistas vasculares de todas las disciplinas para que evalúen si se debe realizar una revascularización o no. Y que necesitamos una estratificación del riesgo, creo que también está claro para todos. Para mí, las personas con síndrome del pie diabético son siempre un caso delicado. Pueden surgir muchos problemas y, por eso, yo dedicaría mucho más tiempo a la estratificación del riesgo. Lo que ya tenemos en estas guías es, de hecho, una ponderación basada en BASIL2 y BestCLI. Y, si somos sinceros, alrededor del 60 al 70 por ciento de los pacientes incluidos en estas cohortes eran diabéticos. Eso no significa que, per se o por definición, todos ellos presentaran un síndrome del pie diabético en cada caso concreto. Pero, naturalmente, es lo más lógico y, por eso, los estudios ya son adecuados para extraer alguna conclusión al respecto. Por eso existe, por ejemplo, la recomendación de que, en el caso de una vena de un solo segmento en buen estado, se debería considerar en primer lugar la cirugía en lugar de la intervención endovascular, y ese tipo de cuestiones que ahora hay que reevaluar en la nueva edición con los nuevos datos y que quizá haya que debatir de forma un poco más crítica. Al igual que en la guía alemana S3, también se aborda más el enfoque individualizado para cada paciente, en el que se favorece el acceso en al menos uno de los vasos de la pantorrilla o del pie. Es decir, todo esto es muy quirúrgico, individual, digamos, en cuanto a cómo se hace. Lo que además estamos haciendo ahora mismo, y que esperamos que se incluya también un poco en esta actualización, es el estudio prospectivo de cohortes German VASC, en el que, al fin y al cabo, había entre un 30 y un 40 % de pacientes con diabetes. Eso supone, según mis cálculos, unos 1500 pacientes, aproximadamente 1600. Y luego tenemos que seleccionar de nuevo a los que presentan isquemia crítica, sobre los que también queremos presentar algunos análisis de subgrupos. Y todo eso se incluirá, en mayor o menor medida, en esta actualización. Sinceramente, no se puede decir mucho más al respecto, es cierto. Pero, además de los puntos que ya ha mencionado Hartmut, tenemos que esforzarnos más por incluir de alguna manera los inhibidores de SGLT2 o los agonistas del receptor de GLP-1, para que al menos aparezcan en la carta. No sé cómo será en vuestro caso, pero a nosotros nos surge a menudo la cuestión de la indicación cardiológica. Es decir, quieren que les enviemos los resultados de una ecocardiografía para que, de alguna manera, la insuficiencia cardíaca al menos moderada figure en el informe. Porque todos temen que luego se produzcan reclamaciones de indemnización importantes. Pero, sinceramente, son cosas que deben incluirse en este tipo de guías, aunque sean guías quirúrgicas. Pero, de verdad, no puedo decir mucho más. Hasta la fecha no disponemos de estudios realmente sólidos que podamos incorporar de alguna manera a estas guías sobre la revascularización invasiva.

Rantner: Una pregunta breve al margen. ¿El Angiosom está fuera o dentro? ¿Lo mantenemos para los diabéticos?

Behrendt: Bueno, ahora mismo estamos hablando mucho del Wundosom. Existen diferentes esquemas que se pueden aplicar. Y lo que, en mi opinión, se debate ahora con más controversia, Hartmut —no sé cómo lo ves tú—, es precisamente que se tenga más en cuenta de forma individualizada el tratamiento de la zona de la herida, el tratamiento tridimensional de la zona de la herida. Y para eso se necesita una buena angiografía, al menos en dos planos, y, y, y. Pero ahí se trata sobre todo de la reconstrucción endovascular del pie. Probablemente eso no sea siempre cien por cien relevante para la revascularización quirúrgica. También hemos visto recientemente en la encuesta sobre bypass de la DGG lo diferente que lo hacen todos. No estoy seguro de cómo se impondrá esto, porque, al fin y al cabo, por el momento sigue siendo un concepto sin un estudio que lo valide. No sé, Hartmut, ¿quizás tú lo ves de otra manera?

Görtz: Bueno, creo que en el síndrome del pie diabético hay que plantearse sin falta la pregunta: ¿por qué se forma la úlcera en ese lugar? Y ahí suelen haber estructuras en el pie que influyen. Por ejemplo, alteraciones en el dedo en garra, etcétera, etcétera. O exostosis que influyen. Y creo que, en este punto, es importante tener precisamente esto en cuenta. Y entonces quizá también tenga más sentido tratar o extirpar primero la exostosis, o reducir la presión, antes de abordar estas cuestiones. Creo que la reconstrucción es decisiva para que llegue suficiente sangre al pie en primer lugar. En cuanto al concepto de los angiosomas, sabemos que, evidentemente, puede desempeñar un papel en la reconstrucción endovascular. En los casos abiertos, no parece ser así en la misma medida. Como ya he dicho, mi llamamiento es que se tenga en cuenta que además existe una neuropatía y que hay que tener en cuenta la fisiología y la fisiopatología del pie.

Rantner: Bueno, creo que ya hemos podido transmitir a nuestros oyentes las complejas exigencias que los pacientes con síndrome del pie diabético plantean a todas las disciplinas implicadas en el tratamiento. Hartmut, para terminar, te vuelvo a preguntar: ¿seremos capaces de hacer frente a esto en el futuro? Supongo que estoy en un centro universitario. No tengo que preocuparme demasiado por los cirujanos del pie. Y la diabetología está bien integrada. Pero en la era de la optimización de recursos y la economización, en mi opinión, podría ocurrir que estos pacientes se vean algo desatendidos en cuanto a la complejidad de su atención. ¿Qué opinas tú?

Görtz: Bueno, sin duda, en las condiciones actuales, y también en las futuras, esto supone un reto muy especial para todos los implicados. Una razón más para crear aquí redes eficaces que hagan que el tratamiento de estos pacientes sea más satisfactorio. Pero eso, a su vez, debe conducir a que, siguiendo básicamente la Declaración de San Vicente, el número de amputaciones vaya disminuyendo. Si eso se consigue, entonces debería ser posible lograr ambas cosas: Es decir, evitar que sigan aumentando los costes por caso y también los costes derivados. Y mejorar la calidad del tratamiento. Sin embargo, y esto es un poco la contrapartida, si cada uno trabaja en su burbuja —lo que ocurre, por ejemplo, con muchos cirujanos vasculares—, que, como ya he dicho, solo piensan en la EAP en estadio 4 en los diabéticos, sin tener en cuenta la polineuropatía. Si el especialista en heridas solo piensa en qué apósito colocar en el pie, sin ir más allá, y el diabetólogo solo piensa en la situación metabólica, entonces seguramente no tendremos éxito y los costes aumentarán enormemente debido al enorme número de amputaciones que se producirán posteriormente. Así pues, en mi opinión, la creación de redes es indispensable para el futuro también desde el punto de vista económico. Para mí es decisivo que nosotros, como cirujanos vasculares, desempeñemos un papel importante, quizá incluso muy importante, y depende esencialmente de nosotros mismos si lo hacemos o no.

Rantner: Christian, ¿a qué más debemos prestar atención? ¿Sobre qué hay que crear aún conciencia? Si observamos ahora el panorama asistencial, ¿dónde crees que se necesita más labor de sensibilización?

Behrendt: Creo que diría que el síndrome del pie diabético es un prototipo que ilustra la atención integrada. Creo que necesitamos lo que Hartmut ha denominado una red; necesitamos una atención intersectorial que funcione bien, porque los pacientes van un poco de un lado a otro: pasan de una buena unidad de diabetes, que se ocupa precisamente de estos ajustes metabólicos y del tratamiento de pequeñas heridas, a los hospitales cuando se avecina una revascularización o una amputación mayor, y así van un poco de un lado a otro. Tengo la sensación, a veces en las conversaciones, de que esto funciona mejor o bastante bien en centros consolidados desde hace años, pero en el conjunto del territorio los pacientes afectados a veces quedan un poco desatendidos, porque tras el tratamiento hospitalario no encuentran acceso a una buena unidad de diabetes. Y seamos sinceros, quiero decir, a nosotros suelen llegar en una situación diferente y, a menudo, la infección ya está muy avanzada, por lo que es simplemente importante que haya algún tipo de intercambio. Creo que la concienciación sobre el tema en sí y, sobre todo, sobre la importancia de esta cirugía, así como lo que Hartmut y tú acabáis de ilustrar con el certificado de la DGG, es algo que constituye nuestro pan de cada día y seguirá siéndolo en el futuro, si tenemos en cuenta las cifras del principio. Y por eso es algo en lo que debemos despertar o aumentar la concienciación en nuestra especialidad y entre nuestros colegas que forman parte de la red de la DGG, porque no todo gira en torno a la intervención del arco aórtico o a síndromes de compresión, por así decirlo, extravagantes, que de alguna manera nos llegan una vez entre un millón de casos, sino que se trata de cosas con las que realmente podemos ayudar a las personas. Y por eso me parece estupendo que la DGG expida este tipo de certificados, al igual que la asistencia en prevención, que la academia privada de la DGG está estableciendo y ofreciendo en paralelo. Porque eso también, precisamente esos ajustes metabólicos, el no fumar, es igual de importante para los diabéticos, o quizá incluso más.

Rantner: Sí, la verdad es que no puedo añadir mucho más. Un tema interesante que, por suerte, hemos podido debatir entre los tres. Lo he disfrutado mucho con vosotros. Os doy las gracias de nuevo de todo corazón por haber dedicado vuestro tiempo a este intercambio. Y, por supuesto, también os doy las gracias a vosotros, queridos oyentes, por habernos dedicado vuestro tiempo una vez más. Nos encantaría recibir preguntas o comentarios. Ya lo saben. No duden en escribirnos a podcasts(at)medizinkommunikation.org. Por cierto, si nos escuchan en Spotify, también pueden dejarnos una valoración. Cuanto mejor, mejor, por supuesto. Y ya estoy deseando que llegue el próximo episodio. Les invito a que vuelvan a escucharnos. Hasta entonces, les deseo lo mejor. Mantengan el interés y cuídense mucho.