Adili: Bienvenidos a un nuevo episodio de «Gefäße im Fokus», el podcast de la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular y Medicina Vascular. Mi nombre es Farzin Adili, soy cirujano vascular en el Hospital Universitario de Darmstadt y presidente en funciones de la DGG. Este podcast pretende ofrecerles una plataforma para profundizar en los temas de la medicina vascular. Junto con nuestros invitados, analizamos los últimos avances en medicina vascular quirúrgica, endovascular y conservadora, y debatimos temas de actualidad relacionados con la ciencia, la docencia, la clínica y la práctica, fieles a nuestro lema: «Pensamos más allá de los vasos». Para el episodio de hoy he invitado a dos invitados. El profesor Markus Steinbauer, jefe de la Clínica de Cirugía Vascular del Hospital de los Hermanos de la Caridad de Ratisbona y expresidente de la DGG, y el Dr. Hartmut Görtz, durante muchos años jefe del Departamento de Cirugía Vascular del Hospital Bonifatius de Lingen y tesorero en funciones de nuestra sociedad científica. Bienvenidos a ambos.
Görtz: Muchas gracias por la invitación, Farzin.
Steinbauer: Gracias, es un gran placer.
Adili: Hoy vamos a tratar el tema de la medicina vascular geriátrica. Las enfermedades vasculares son, sobre todo, enfermedades propias de la tercera edad y, según datos de la Oficina Federal de Estadística, en Alemania viven aproximadamente 19 millones de personas de 65 años o más. Esto supone alrededor de una cuarta parte de la población total, y es una proporción que, además, no deja de crecer. Al mismo tiempo, en Alemania hay actualmente unos 1,8 millones de personas con un diagnóstico de demencia y cada año se suman unas 400 000 más. Al mismo tiempo, tenemos un gran número de pacientes con enfermedades vasculares; solo de arteriopatía periférica (pAVK), por ejemplo, padecen 2 millones de personas.
Nuestras medidas terapéuticas, ya sean intervenciones o operaciones, son cada vez más conservadoras y técnicamente más perfectas, pero el hecho de que podamos hacer algo no significa automáticamente que debamos hacerlo. Y precisamente de eso me gustaría hablar hoy con vosotros dos.
Markus, tú te has dedicado intensamente a los cuidados paliativos en cirugía vascular y tú, Hartmut, has trabajado mucho en técnicas endovasculares, además de haber colaborado en su desarrollo y en la formación. Así pues, ambos sois sinónimo de gran competencia técnica, pero también de responsabilidad.
Por eso mi primera pregunta es: ¿qué supone hoy en día el mayor reto en el caso de pacientes de edad muy avanzada, la técnica o la decisión? ¿Quieres empezar tú, Markus?
Steinbauer: Con mucho gusto. Sin embargo, cada vez más creo que se trata de un tema que nos ocupa desde hace tiempo: el tratamiento orientado al paciente es decisivo y, en ese sentido, la técnica y la mejor técnica posible son un requisito previo. Pero, en principio, el mayor reto es, por supuesto, la decisión: qué se puede, se debe o se quiere ofrecer al paciente. Y lo segundo es qué es lo más sensato desde el punto de vista del paciente.
Görtz: Bueno, yo lo veo básicamente igual. Por supuesto, la técnica mínimamente invasiva y conservadora supone a menudo un reto técnico. Sin duda, pero se trata de un reto que nosotros, como cirujanos, hemos elegido conscientemente. Por eso nos hemos hecho cirujanos.
Pero también para mí, en realidad, el establecimiento de la indicación es la disciplina reina. Es decir, ¿en qué medida se beneficia el paciente?, ¿cuáles son sus ventajas y desventajas de la intervención?, ¿qué repercusiones tiene esto en su vida? Y esto es, por supuesto, especialmente importante en el grupo de personas de edad muy avanzada. Es decir, este grupo con una potencial vulnerabilidad cognitiva. Las técnicas quirúrgicas suelen estar estandarizadas, pero la indicación, y en esto estoy totalmente de acuerdo con Markus, siempre debe ser individual, y ese es, en realidad, el gran reto.
Adili: Sí, de lo contrario nos encontramos con el «operación exitosa, paciente muerto», por decirlo de forma concisa. Delicado.
A menudo hablamos de la edad biológica. Pero, ¿qué significa eso concretamente? Markus, si tienes delante a un hombre de 88 años, ¿qué es lo primero que observas? ¿Basta con la experiencia clínica o necesitamos evaluaciones geriátricas estructuradas?
Steinbauer: En última instancia, no esperamos a que el paciente se siente para observarlo. Entra en la consulta; solo la movilidad del paciente, pero también la forma de mantener la conversación, es decir, percibir las capacidades, las capacidades cognitivas y la capacidad lingüística del paciente, son importantes y, en definitiva, esta visión de conjunto ya es muy reveladora.
No obstante, en ocasiones también resulta útil, en el caso de pacientes con limitaciones, involucrar al entorno, a los familiares o a las personas de su entorno, y aunque se pueda tener o se vaya a tener experiencia clínica con la edad, lo cierto es que, en mi opinión, es absolutamente necesario realizar una evaluación geriátrica estructurada en pacientes que presentan limitaciones tanto de movilidad como de cognición, como de fragilidad, en mi opinión, es absolutamente necesaria.
Görtz: Bueno, yo también lo veo así. La perspectiva clínica es sin duda acertada y es algo que refleja la experiencia clínica, pero, naturalmente, con una mirada clínica también vemos en un paciente con insuficiencia cardíaca que este paciente padece evidentemente insuficiencia cardíaca. Pero, aun así, nos tomamos la molestia de intentar cuantificarlo. Eso también forma parte de la ciencia moderna; por ejemplo, debemos determinar la fracción de eyección, realizar una ecocardiografía o diagnosticar la insuficiencia renal mediante la medición de la creatinina y la urea. Pero si ahora nos preocupamos por los pacientes de edad avanzada, las limitaciones funcionales son, por supuesto, decisivas y, para ello, contamos con las herramientas de evaluación que han desarrollado los geriatras, que sin duda hay que utilizar, ya que son fundamentales para el procedimiento a seguir. Porque, dependiendo del resultado, es posible que, en determinadas circunstancias, decidamos no realizar una intervención, o que, en otras, la simplifiquemos; es decir, que en lugar de la reconstrucción de dos niveles que en realidad sería necesaria o prevista, realicemos solo una reconstrucción de un nivel.
Pero también puede darse el caso de que una persona mayor se siente ahí y diga: «En realidad, no quiero que me operen», y nosotros, basándonos en nuestras evaluaciones, lleguemos a la conclusión contraria y le digamos: «Según todo lo que sabemos y lo que hemos comprobado, usted se encuentra, en realidad, en el estado de una persona de unos 70 años». Podemos considerarla apta para la operación, así que esa es una posibilidad; en realidad, puede ir en ambas direcciones. Tanto que pueda llevar a descartar la intervención como a recomendarla. En este sentido, la evaluación es, en mi opinión, importante.
Adili: Hartmut, ¿la edad cronológica es para ti alguna vez un criterio de exclusión?
Görtz: La edad cronológica es… no desde el principio. Es un criterio importante, pero el criterio realmente importante es la edad biológica. Y ahí es decisivo saber que envejecer significa que se trata de un deterioro acumulativo de múltiples sistemas fisiológicos, es decir, un estado de reserva reducida, de resistencia reducida frente a los factores estresantes. Saber esto es fundamental, porque si sabemos que aquí la edad funcional, la funcionalidad en la vejez, está reducida, entonces podemos sacar las consecuencias correspondientes, ya que existen personas mayores en forma, a las que a veces llamamos «go-gos», a las que reconocemos relativamente rápido en nuestra consulta, es decir, ese paciente de 80 años que está ahí sentado y dice: «Oh, hace dos semanas subí a un pico de dos mil metros».
Pero, por supuesto, también conocemos a los «no-gos», a los que traen en camilla porque ya no son capaces de caminar, porque están postrados en cama.
Pero el grupo difícil es el que está en medio, y ahí es fundamental saber cuál es la edad biológica o cuál es la edad funcional. Y eso se correlaciona de manera significativa en los estudios con el resultado de nuestras intervenciones.
Adili: Seamos concretos. Markus, imagina el siguiente escenario: un hombre de 88 años con un aneurisma infrarrenal de 5,8 centímetros; el señor se desplaza con andador, tiene ligeras limitaciones cognitivas, pero por lo demás no presenta molestias. ¿Optarías por un tratamiento endovascular en este caso?
Steinbauer: Probablemente no trataría ni de forma endovascular ni quirúrgicamente, sino que probablemente mantendría al paciente en observación, porque la probabilidad de que sufra una rotura es significativamente menor que el riesgo endovascular y, en este sentido, precisamente en pacientes con una esperanza de vida algo limitada, la cuestión principal en las intervenciones preventivas es: ¿tiene realmente sentido realizar una intervención o una operación?
Si tenemos una decisión clara al respecto, sigue siendo importante, por así decirlo, preguntarnos: ¿dónde está el riesgo y dónde está el beneficio para el paciente?
Adili: Es decir, en realidad hay que plantearse cuál es el objetivo terapéutico real.
Steinbauer: Además de la indicación, por así decirlo, lo decisivo, especialmente en el caso de pacientes de edad avanzada o geriátricos, es la definición individual del objetivo terapéutico.
Adili: Hartmut, ¿habría algo que te hiciera descartar una intervención?
Görtz: Bueno, yo haría lo mismo que Markus. Primero adoptaría una actitud de espera con este paciente, aunque, por supuesto, la esperanza de vida es un argumento muy importante. Pero otro argumento importante es que, según los estudios, la tasa de complicaciones de las intervenciones endovasculares en pacientes de edad muy avanzada que se encuentran en un estado de fragilidad es aproximadamente dos o tres veces mayor que en la población general. Y dado que, naturalmente, la indicación también está relacionada con la tasa de complicaciones, hay que plantearse si los 5,5 o 5,0 centímetros en el aneurisma de la aorta abdominal son realmente el tamaño adecuado.
El grupo de trabajo de Düsseldorf ya ha publicado esto o lo publicará en breve.
En cuanto a este grupo, quizá se inclinarían más bien por unos 7 centímetros que por 5,5 centímetros. Así que yo esperaría sin duda a ver cómo evoluciona, seguiría monitorizando al paciente, lo trataría con estatinas, por supuesto, y luego vería cómo sigue la cosa.
Adili: En el caso de que, de hecho, los dos nos decidiéramos en contra de una terapia invasiva. En una situación así, ¿hablaríais abiertamente con las pacientes y sus familiares sobre la esperanza de vida limitada o cómo, cómo lo abordaríais?
Steinbauer: No se trata tanto de una conversación sobre la esperanza de vida limitada. Se trata más bien de una conversación sobre qué se haría si se produjera una rotura: ¿asumiría el paciente un riesgo aún mayor o acudiría a la sala de urgencias de un hospital, o se prepararía a todo el entorno —el paciente, los familiares y la atención médica de cabecera— para la posibilidad de que el paciente no desee ser operado?
Adili: ¿Cómo lo organizarías concretamente? Porque hay muchas cosas que hay que tener en cuenta de forma muy concreta, ya que cuando el paciente o la paciente tiene molestias agudas, muchos se ven un poco en un túnel y entonces se marca inmediatamente el 112 y, a menudo, lo inevitable sigue su curso. ¿Cómo lo preparas, en qué hay que pensar?
Steinbauer: Bueno, normalmente lo hacemos mediante una conversación con el paciente y sus familiares, y luego involucramos al médico de cabecera, que suele ser la persona de contacto y quien puede decidir también en el contexto doméstico. ¿Se llama a un médico de urgencias?
Y, en segundo lugar, si se desea, también se informa a los servicios de cuidados paliativos, como un SAPV, que pueden prestar el apoyo necesario allí; y con estas conversaciones, que aunque son algo laboriosas, se puede estructurar bien la situación, esperemos, según los deseos del paciente.
Görtz: Bueno, mi procedimiento no haría ninguna distinción en ese sentido; así es como siempre lo he hecho en el pasado. No solo en el caso de un aneurisma de la aorta abdominal, sino también en pacientes con EAP en fase terminal. Lo decisivo es la conversación con los familiares, con el paciente y con el médico de cabecera.
Adili: ¿Cuándo pasa para ustedes la situación de curativa a paliativa? ¿Dónde está el punto de inflexión?
Steinbauer: Y ahí está: en medicina vascular tenemos realmente dos situaciones casi diametralmente opuestas. Una es, por ejemplo, como acabamos de mencionar con el aneurisma: en caso de rotura, pasamos de repente de una situación curativa normal a una situación posiblemente paliativa, y eso ocurre en cuestión de minutos; naturalmente, es mucho más difícil de comunicar y requiere también una intervención muy urgente.
Y, a la inversa, tenemos situaciones, por ejemplo, con pacientes con heridas crónicas, con graves limitaciones internistas, pacientes con EAP, en las que se produce un cambio lento y progresivo, en las que lo sensato es salir del ámbito curativo y tomar decisiones más orientadas a los síntomas, orientado al paciente, y este cambio de perspectiva —que es más bien la perspectiva del paciente, la que debemos adoptar— supone una transición gradual de la medicina curativa a la medicina paliativa.
Y debemos abordar esta situación de la misma manera y aprender también a explicársela, por así decirlo, a los pacientes y a sus familiares, al igual que en la primera situación, en la que tenemos una emergencia.
Görtz: Bueno, yo veo que la medicina paliativa en general está bastante infrarrepresentada en el discurso científico y en las sociedades especializadas en medicina vascular. Últimamente, o en los últimos años, he observado cada vez con más frecuencia que hemos decidido tratar a los pacientes de forma paliativa. Por el momento, no estamos acostumbrados a lidiar con ello, y sin duda todos tenemos aún mucho que aprender. También el hecho de que nos planteemos esta cuestión.
Pero también hay un problema en la opinión pública. En la opinión pública, la medicina paliativa se equipara a menudo con las enfermedades tumorales. Sin embargo, el hecho de que las enfermedades cardiovasculares tengan en algunos casos tasas de mortalidad que superan con creces a las de las enfermedades tumorales es algo que se desconoce en gran medida, y creo que nosotros, como sociedad especializada, también podríamos contribuir a la sensibilización al respecto. Así que, en definitiva, tenemos que hablar de ello, y el objetivo de la medicina paliativa es, en última instancia, poder dar más vida a los meses que quedan y no añadir más meses a la vida, es decir, mejorar la calidad de vida en los últimos meses y llevar una vida en gran medida autónoma.
Adili: ¿Qué significa eso en detalle? ¿Qué es lo que importa en los cuidados paliativos en medicina vascular, Hartmut?
Görtz: Bueno, por supuesto, lo importante es dar prioridad al tratamiento del dolor. Pero también hay que velar por que la calidad de vida se mantenga en la medida de lo posible. En determinadas circunstancias, esto puede implicar una pequeña reintervención; es decir, si se consigue o se prevé que con una intervención endovascular se puede resolver el problema, el CIDI, entonces también está justificado. Pero creo que la ausencia de dolor, los vendajes limpios, la técnica de vendaje hemostático y la aplicación de vendajes indoloros son algunos de los puntos clave. Pero Markus, tú también te has ocupado de esto en profundidad.
Steinbauer: En definitiva, todo empieza por la formulación. Sí, ese ha sido siempre el problema: que a menudo ni los pacientes ni sus familiares querían en absoluto la terapia paliativa como objetivo. Creo que aquí también se puede decir que llevamos a cabo una terapia orientada a los síntomas y, precisamente desde esta perspectiva, es importante, tal y como tú has dicho, definir los objetivos: ¿Se trata de estabilizar una herida para evitar una amputación? ¿Se trata de facilitar los cuidados mediante un tratamiento adecuado del dolor o de la herida? Y, al mismo tiempo: ¿qué más se puede hacer para mejorar la calidad de vida en ese entorno, ya sea en casa o en los centros hospitalarios? Y ahí, creo, está nuestro principal punto de ataque: desarrollar las competencias en nuestras consultas y unidades de hospitalización a través de personal de cirugía vascular con conocimientos en cuidados paliativos, y cooperar con estructuras hospitalarias, como las unidades de cuidados paliativos, pero también con estructuras ambulatorias como las unidades de atención médica paliativa (SAPV) o los hospicios. Y ahí creo que todavía hay mucho por hacer en medicina y cirugía vascular. Tenemos competencias aisladas, pero las aprovechamos muy poco y no pensamos con suficiente amplitud de miras, tanto en el sector hospitalario como en el ambulatorio.
Adili: Sí, ya sabéis los dos que la formación inicial, continua y especializada es uno de mis temas favoritos: Markus, ¿cómo lo enseñas a tu asistente de formación y a tus asistentes? ¿Cómo aprenden ellos a reconocer esa frontera entre lo curativo y lo paliativo?
Steinbauer: Lo que más nos ha ayudado ha sido la formación de una empleada que quería hacerlo y que, por así decirlo, lideró regularmente los debates en la planta. Y el hecho de aportar esta competencia ha llevado a que otros dos empleados lo hayan hecho. Y esta competencia y el debate regular en las reuniones sobre la indicación, en la ronda de visitas, pero también en las reuniones sobre complicaciones, es lo que al final nos hace avanzar.
Y un tercer nivel es, en definitiva, escribir publicaciones, llevar a cabo proyectos de libros y contar allí con excelentes colegas, pioneros en esta especialidad, a quienes siempre se puede pedir consejo.
Adili: Quedémonos un momento con la necrosis del talón, que es un hallazgo grave. Imaginemos a un paciente de edad muy avanzada, digamos de 92 años, con dolor en reposo: ¿qué supone la atención paliativa en este caso? ¿Es la pregunta: revascularizar, sí o no? ¿Amputar, sí o no? ¿Renunciar a un tratamiento con antibióticos en el caso paliativo? ¿Cuál es vuestro enfoque al respecto y en qué pensáis, Hartmut?
Görtz: Bueno, en primer lugar, tras una evaluación adecuada, hablaría del objetivo terapéutico individual con el paciente y, si es posible o, idealmente, también con los familiares. Por supuesto, depende del estado de la paciente. Si esta paciente, por ejemplo, tiene una capacidad cognitiva muy limitada tras tres accidentes cerebrovasculares, como has dicho, y está postrada en cama, entonces hay que plantearse seriamente si la vía paliativa no es lo más adecuado en este caso. Es decir, hay que garantizar que no sufra dolor, pero también hay que asegurarse, mediante conversaciones con la familia, de que no se le administren antibióticos en caso de sepsis, si la necrosis seca se vuelve húmeda en algún momento.
Sin embargo, si la paciente sigue participando en la vida, si su cognición es, digamos, buena, si se alegra de las cosas y, por tanto, vive de verdad en ese sentido, entonces sí que habría que plantearse considerar una amputación, una amputación primaria. Porque si ya no puede caminar por otras razones, esa podría ser la opción más sencilla. Así que yo también creo que la amputación primaria tiene su importancia en el tratamiento, especialmente en el caso de las personas mayores.
Steinbauer: No puedo más que estar totalmente de acuerdo con Hartmut. Pero hay algunos medios auxiliares sencillos que son muy importantes: si, por ejemplo, tenemos úlceras por presión en el talón debido a contracturas y el riesgo del paciente ante cualquier intervención quirúrgica es demasiado alto, entonces tiene mucho sentido utilizar zapatos de descarga adecuados que eviten esa presión —se trata de zapatos de plástico —no voy a citar nombres, por motivos de competencia, por así decirlo—, pero que facilitan sin duda la conservación de la extremidad, el alivio de las molestias y una mejor atención. Y hay que tener en cuenta precisamente estos sencillos medios auxiliares, que a menudo pueden aportar más que una amputación o un tratamiento quirúrgico intervencionista.
Adili: En el debate, especialmente en congresos, la exhibición de técnicas de revascularización ocupa un espacio cada vez mayor, y ahí, naturalmente, destacan los procedimientos mínimamente invasivos. Es decir, aquellos en los que no hay que cortar, se puede prescindir del bypass y se consigue la revascularización mediante una punción, una dilatación con balón, un stent o procedimientos de desprendimiento; es mínimamente invasivo.
¿Son estas técnicas realmente tan mínimamente invasivas como parecen? ¿Y tenéis la sensación de que quizá el hecho de prescindir de ese paso ha llevado a que, de hecho, el umbral para iniciar el tratamiento —incluso cuando quizá no se esté tan convencido de los resultados a largo plazo, del outcome, tal y como acabáis de exponer muy bien— se haya rebajado?
Görtz: En primer lugar, hay que decir que sí, estas técnicas se consideran menos invasivas. Quizás eso sea cierto en un amplio grupo de pacientes. Sin embargo, hoy en día existen datos muy sólidos, incluidos estudios de registro con un número de pacientes de cinco cifras, que demuestran que la técnica endovascular no supone una menor carga para el paciente que la cirugía abierta. Es decir, las tasas de complicaciones y los resultados son comparables entre el procedimiento endovascular y el abierto, así que no hay que hacerse falsas ilusiones. Por lo demás, en cuanto a tu segunda pregunta, debo decirte que veo cierta tensión en el terreno en el que nos movemos. Y, naturalmente, el umbral de reticencia es mucho menor en los procedimientos endovasculares que el que supone realizar una punción para lograr algo. La reticencia a realizar un procedimiento supuestamente sencillo y poco invasivo es menor que cuando hay que tratar a alguien, por ejemplo, con una incisión y se necesita una operación de bypass o un acceso retroperitoneal para llevar a cabo la intervención. Y, como ya he dicho, nos encontramos en una encrucijada: por supuesto, en nuestro sistema sanitario existen incentivos para realizar intervenciones que reducen el umbral de indicación. Esto tiene que ver, naturalmente, con que los servicios se pagan y, para los directores, los buenos cirujanos son aquellos que realizan muchas intervenciones, lo que genera incentivos erróneos.
Steinbauer: Y, lamentablemente, la comparación con socios internacionales nos muestra que Alemania realiza allí un número excesivo de intervenciones, y en eso no debemos ponernos en duda. Lamentablemente, debo admitir que también nosotros tenemos pacientes ingresados en la unidad en los que realmente se dan complicaciones de la indicación, complicaciones de la intervención, en definitiva. Y ahí es donde debemos reflexionar.
También creo que, cuanto mayor y más enfermo es el paciente, más determinante es la enfermedad subyacente para la tasa de complicaciones y el resultado, y no tanto la intervención en sí. Creo que hay que considerar la intervención casi como una intervención quirúrgica, y eso es algo que debemos cambiar en nuestra forma de pensar. La vulnerabilidad de los pacientes aumenta con la gravedad de la enfermedad en la vejez, por lo que la indicación y el objetivo del tratamiento deben definirse con mayor cuidado. Y esto afecta en gran medida, sobre todo, a las intervenciones.
Adili: O sea, si me permites resumirlo así: la buena medicina vascular en la tercera edad, o la medicina vascular invasiva, es menos una cuestión de viabilidad y más de calidad en la toma de decisiones.
Markus, ¿cuál sería tu medida más importante, fuera de la rutina, en el caso de pacientes muy mayores con EAP, por ejemplo?
Görtz: En última instancia, ver qué es lo que limita más al paciente. ¿Realmente está limitado por la distancia que puede recorrer? ¿No es posible que la herida que tiene sea estable y que no haya tanta urgencia como creemos?
Y, en definitiva, se trata realmente de ocuparse del paciente, y ahí es donde la valoración geriátrica y la evaluación de su entorno son muy importantes para responder precisamente a estas preguntas y no decir, siguiendo un estándar: «Hacemos A, B o C».
Adili: ¿Cuál sería, Hartmut, el error de razonamiento típico del que advertirías a todos tus colegas en relación con el tratamiento de personas mayores con enfermedades vasculares?
Görtz: Probablemente sea la recomendación de no aplicar una guía, sino de percibirla como una guía que nos ayuda a tomar decisiones, pero que no es una norma.
Hay muchos ejemplos: uno de ellos fue el que acabamos de mencionar sobre la reconstrucción endovascular de aneurismas aórticos. En las guías se indica: 5,5 centímetros en hombres; en pacientes de edad muy avanzada, debido a la menor esperanza de vida y a la mayor tasa de complicaciones, este umbral para la intervención quirúrgica debe ser, naturalmente, más alto.
Otro buen ejemplo es, en realidad, el de un paciente más bien postrado en cama, que ha sufrido cuatro ictus y ya no participa en la vida. La pregunta es: ¿se le siguen administrando anticoagulantes para evitar ictus? La guía dice que sí, pero la realidad dice: no, yo no lo hago.
Steinbauer: Quizás pueda añadir algo aquí, y no se trata de un error de razonamiento típico, sino de una reflexión: a veces les digo a los colegas jóvenes que no saben qué es lo más sensato: «¿Qué les ofrecerían a su abuela y a su abuelo?». Y de repente se nota un cierto cambio en los árboles de decisión.
Adili: Sí, es una buena idea que, de hecho, siempre me acompaña en mi trabajo diario. Me pregunto: ¿le ofrecería esto ahora a tu padre o a mi madre igual que a este paciente? Creo que eso también es muy, muy útil.
Görtz: También sería importante plantearse la pregunta: ¿qué es lo que realmente quieren las personas mayores? Una persona mayor, y hay estudios muy interesantes al respecto, suele estar preocupada por la muerte, pero ese no es su mayor miedo. El mayor miedo es, en realidad, el miedo a la soledad y a necesitar cuidados, y hay que tenerlo presente; nuestras decisiones también deberían orientarse en esa dirección.
Adili: Para terminar, me gustaría destacar un tema que personalmente considero muy importante, a saber: la interdisciplinariedad en la medicina geriátrica. De hecho, ya hemos empezado a poner en marcha iniciativas conjuntas con los geriatras y a prestarles apoyo. Mi pregunta para vosotros: ¿trabajáis de forma estructurada con geriatras? ¿Creéis que una evaluación geriátrica debería ser la norma en la medicina vascular? ¿Y es posible que, en realidad, necesitemos más logística de infraestructura paliativa, tanto a nivel organizativo como de infraestructuras, de lo que experimentamos actualmente en el día a día clínico? Son tres puntos.
Steinbauer: Sobre el tema de trabajar de forma estructurada con geriatras: tenemos la suerte de contar con un servicio de geriatría muy sólido y, por ejemplo, los pacientes de urgencias son evaluados en el servicio de urgencias con herramientas básicas de valoración. Si se detecta alguna limitación, entonces llamamos a los geriatras. Y creo que eso es algo que ya nos ayuda mucho. Sobre todo porque nosotros mismos aprendemos mucho con ello.
Y en cuanto a la medicina paliativa, como ya he dicho, lo que más nos ha aportado ha sido, por un lado, el contacto con nuestros médicos paliativos, pero también la incorporación de esa experiencia a nuestra propia clínica. Porque así siempre está presente y, en definitiva, son oportunidades para introducir lo necesario. Pero hay muchos caminos que llevan a Roma y creo que lo mejor es que lo hagamos junto con las otras especialidades.
Görtz: Básicamente, no puedo más que estar de acuerdo. Durante mi etapa clínica, que ya terminó hace dos años, mantuve un contacto muy intenso con los geriatras. Pero eso se llevó a cabo esencialmente en el marco de la atención hospitalaria a través del tratamiento geriátrico complejo temprano, una herramienta que resulta muy útil. Para ello no es necesario que el paciente esté ingresado en un servicio de cirugía vascular o geriátrica, sino que puede estar tanto en uno como en otro. Solo hay que atender a estos pacientes de forma conjunta y, posteriormente, tenerlos en el ámbito de la rehabilitación geriátrica.
Intenté introducir la evaluación preoperatoria; al principio fue un poco difícil y después terminé mi carrera clínica, pero lo considero absolutamente pionero; después de todo lo que sabemos y hemos aprendido al respecto, es una necesidad absoluta. Solo que no será fácil ponerlo en práctica.
Adili: No puedo más que estar totalmente de acuerdo con eso; en resumen: nuestra tarea no es siempre la máxima intervención, sino la máxima calidad en la toma de decisiones. De hecho, es un objetivo adecuado, y quizá la madurez de nuestra especialidad como médicos vasculares se refleje precisamente ahí: en asesorar a las personas de edad avanzada que se encuentran en situaciones difíciles tal y como nos gustaría que se hiciera con nuestros propios familiares, es decir, con conocimientos especializados, pero también con ética y empatía.
Sí, querido Markus, querido Hartmut, esto ha pasado muy, muy rápido. A mí esta media hora me ha parecido realmente muy corta. Quiero daros las gracias de todo corazón por vuestras aportaciones. Espero que lo hayáis disfrutado tanto como yo. Una última frase que queráis dejar a nuestros oyentes: medicina geriátrica, Markus.
Steinbauer: La medicina geriátrica es, en realidad, nuestro principal enfoque y es posible que tengamos que cambiar un poco nuestra perspectiva al respecto, aunque la excelencia de nuestra actividad, por así decirlo, en cirugía vascular siga siendo absolutamente necesaria.
Görtz: Para mí, una buena cirugía vascular o medicina vascular en la tercera edad consiste en una evaluación minuciosa, no basada en lo que es técnicamente factible, sino en hacer lo que es médicamente sensato, y eso es preservar la calidad de vida, con el menor riesgo posible de perderla debido al tratamiento.
Adili: Maravilloso. Muchas gracias a los dos.
A ustedes también, queridos oyentes, muchas gracias por acompañarnos una vez más. Si tienen alguna pregunta o desean compartir sus comentarios con nosotros, no duden en escribirnos a podcasts@medizinkommunikation.org. Si nos escuchan en Spotify, también pueden dejarnos una valoración.
Ya estoy deseando que llegue un nuevo episodio de «Gefäße im Fokus» y les deseo todo lo mejor. Mantengan el interés y, sobre todo, cuídense mucho.
