Adili: Bienvenidos a un nuevo episodio de Gefäße im Fokus, el podcast de la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular y Medicina Vascular. Me llamo Farzin Adili, soy cirujano vascular y presidente en funciones de la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular. Mi invitado de hoy es el profesor Tomislav Stojanovic, jefe del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital de Wolfsburgo. Tom, me alegro de que estés aquí.
Stojanovic: Muchas gracias, Farzin, es un placer estar aquí.
Adili: Sí, me gustaría empezar con una experiencia que tuve la semana pasada. Tuve la oportunidad de dar una conferencia sobre la historia de la cirugía vascular reconstructiva en el congreso anual de la Sociedad Alemana de Angiología. Y, mientras preparaba esta ponencia, me llamó la atención algo en lo que, la verdad, nunca había pensado antes. En la historia milenaria de la cirugía —y, por tanto, también de la cirugía vascular—, durante la mayor parte del tiempo la única cuestión que se planteaba era cómo detener una hemorragia. Se comprimían, cauterizaban y ligaban los vasos lesionados, pero había algo que no se podía hacer: reconstruir un vaso sangrante y, al mismo tiempo, detener la hemorragia. Esto es algo que solo se practica desde hace unos 100 años, y el punto de partida fueron los trabajos pioneros de Alexis Carrel en Lyon, quien desarrolló la sutura vascular como una técnica reproducible y recibió por ello el Premio Nobel de Medicina en 1912. Hay que decir que eso supuso, en realidad, una revolución, ya que la cirugía de oclusión y ligadura se transformó en una cirugía de reconstrucción.
Hoy en día, los cirujanos y cirujanas vasculares implantamos prótesis aórticas fenestradas y ramificadas. Reconstruimos vasos en prácticamente todas las regiones del cuerpo y trabajamos mediante técnicas abiertas, endovasculares e híbridas. Sin embargo, precisamente la tarea más antigua de nuestra especialidad, el control de una hemorragia que pone en peligro la vida, sigue siendo en ocasiones nuestro mayor reto. La razón
por la que cuento esto hoy tiene un motivo muy personal. La semana pasada recibimos en nuestra clínica, en situación de urgencia, a un hombre de 25 años que había quedado atrapado en una grúa tras un grave accidente laboral y que, tras ser rescatado, sufrió un shock hemorrágico y fue trasladado al hospital. En la sala de urgencias iniciamos las pruebas diagnósticas pertinentes y el cuadro de lesiones era catastrófico. En el lado derecho, la arteria y la vena ilíacas externas estaban seccionadas. A ello se sumaba una rotura de la vejiga, una sección de la uretra y, en el lado opuesto, encontramos una disección de la arteria ilíaca externa, así como una transección traumática de la bifurcación femoral. Además, presentaba una fractura inestable en libro abierto del anillo pélvico con hemorragia profusa procedente del plexo sacro. Por lo tanto, no se trataba solo de una fractura pélvica con lesión vascular asociada, sino también de un traumatismo masivo de los tejidos blandos, una amputación interna. El médico adjunto de guardia de Cirugía Vascular reconstruyó los vasos pélvicos y los vasos inguinales, y logró restablecer el riego arterial de las piernas. Luchamos durante dos días por la vida de este joven, pero, en última instancia, nunca pudimos controlar por completo las hemorragias, que eran difusas. Este paciente falleció, en parte debido a las graves lesiones de los tejidos blandos. Este caso me afecta mucho.
Querido Tom, como director de nuestra Comisión de Medicina de Catástrofes y Traumatología Vascular, me gustaría preguntarte: ¿cómo ves este caso? ¿Cuáles son, en tu opinión, los límites de la reconstrucción definitiva y cuándo hay que aplicar de forma sistemática el control de daños?
Stojanovic: Sí, Farzin, es cierto que se trata de un caso que, personalmente, resulta conmovedor. En el fondo, tampoco ha cambiado gran cosa. Stop the bleeding sigue siendo una de las máximas que hoy en día se mantienen como prioritarias en la medicina de catástrofes y la traumatología vascular, junto con treat first, what kills first, y eso suele ser, por regla general, la hemorragia. Así que, en un caso tan complejo, hay que reconocer que hay que pasar a lo que realmente nos han enseñado, es decir, reconstruir, controlar la hemorragia con una cirugía un poco de 360 grados, es decir, control de daños, teniendo en cuenta la fisiología del paciente y trabajando en equipo con el cirujano, pero también, por supuesto y sobre todo, con el anestesista, para asegurarnos de que se hace lo más necesario primero, de modo que el paciente o su fisiología tengan la oportunidad de recuperarse. Y eso a veces puede resultar extremadamente difícil, como en ese caso —que me imagino muy vívidamente— en el que se intenta hacer primero lo más necesario para poder sacar al paciente de la mesa de operaciones y, entonces, la fisiología te supera.
Así pues, el control de daños es lo más importante; en el fondo, tenemos que acostumbrarnos a cambiar mentalmente, en situaciones así, de una intervención de urgencia a lo que, en principio, es un escenario catastrófico, en el que podamos preguntarnos: ¿qué podemos conseguir con los medios más escasos posibles para detener la hemorragia, de modo que el paciente tenga una oportunidad de estabilizarse?. Y a veces eso simplemente no es posible, porque la fisiología o la lesión son como son.
Adili: Claro, diré que, tras un caso así, por supuesto hacemos un análisis detallado y ahora me han surgido una serie de preguntas. ¿Deberíamos haber establecido otras prioridades antes? ¿Deberíamos haber optado primero por una solución temporal en lugar de una reconstrucción definitiva? ¿Habrían cambiado algo otras medidas para controlar la hemorragia? Me refiero, por ejemplo, a la REBOA, al uso de derivaciones intravasculares temporales, pero también a la combinación de hemostasia quirúrgica, estabilización pélvica, taponamiento, radiología intervencionista y reanimación hemostática. Y, por supuesto, surge la pregunta de si estamos realmente lo suficientemente preparados para este tipo de situaciones. ¿Cómo analizarías a posteriori un caso así y deducirías de él consecuencias concretas para toda la cadena de tratamiento?
Stojanovic: Bueno, yo intentaría reunir a todo el equipo —es decir, a los cirujanos directamente implicados, pero también, en esencia, al médico de urgencias que acudió al lugar y al equipo de anestesia que admitió al paciente en el hospital y luego se hizo cargo de él en el quirófano— y, a continuación, quizá repasar de nuevo todas las fases de principio a fin, dónde se tomó cada decisión, en qué momento se tomó un rumbo determinado y si, de hecho, al analizarlo ahora de forma retrospectiva —aunque, claro está, a posteriori siempre se es más listo—, pero se trata simplemente de mantener una conversación sensata entre todos para poder, quizá, tomar mejores decisiones en el próximo caso. Pero que luego veamos si, en retrospectiva, en el momento X y en la situación Y volveríamos a tomar las mismas decisiones o si, en algún momento, dejaríamos de hacerlo en el sentido de que ahora no vamos a realizar un tratamiento definitivo, sino que colocaremos una derivación, estabilizaremos la pelvis, haremos todo lo que podamos, rehidrataremos al paciente, le administraremos hemoderivados y coagulantes, y, sobre todo, nos centraremos en la gestión térmica; lo trasladaremos a la UCI y reevaluaremos la situación en los momentos X e Y. Creo que una revisión razonable como esa, en la que se pueda analizar con calma, es algo que yo haría sin duda. Pero seguro que vosotros también lo habéis hecho así.
Adili: Sí, y ahora lo volveremos a analizar con mucho detalle en un panel más amplio con todos los implicados, incluidos los anestesistas, radiólogos y urólogos, después de haber discutido inicialmente algunas cuestiones técnicas.
La mayoría de las hemorragias se pueden controlar con técnicas quirúrgicas habituales. Sin embargo, en el caso de lesiones complejas de grandes vasos, se requiere, naturalmente, una experiencia quirúrgica específica. Pero en algún punto hay un límite a partir del cual una hemorragia quirúrgica —que prácticamente cualquier cirujano o cirujana debería o debe saber controlar— se convierte en un problema de cirugía vascular muy complejo. En la atención traumatológica contamos con estructuras bien coordinadas, equipos de sala de shock y directrices. La cirugía vascular no siempre está integrada desde el principio en este proceso. Tom, ¿cuándo crees que es imprescindible contar con la intervención de un cirujano vascular? ¿Qué criterios son decisivos para ello? ¿Por ejemplo, una lesión vascular central, un hematoma en expansión o la isquemia de las extremidades, la hemorragia incontrolable? ¿O depende sobre todo de si el equipo que atiende inicialmente sigue controlando la situación con seguridad?
Stojanovic: Bueno, creo que, en términos relativos, se recurre al cirujano vascular con muy poca frecuencia. Creo que, a más tardar, por ejemplo, ante una hemorragia grave o un traumatismo que haga prever una lesión vascular —como un traumatismo por desaceleración, una caída desde gran altura o un vehículo completamente destrozado, y en la tomografía computarizada de traumatología se detecta un indicio de lesión vascular, el cirujano vascular debe o debería participar de forma inmediata desde el principio. Pero también la isquemia de las extremidades es un caso en el que debería participar el cirujano vascular. Creo que, si al final se le involucra demasiado poco, por supuesto, una hemorragia aguda también debería ser gestionada normalmente por un cirujano de urgencias o un cirujano general, dependiendo de quién esté en la sala de shock. Pero creo que, dado que ahora estamos tan especializados y, como has dicho al principio, las técnicas abiertas, endovasculares, híbridas, la colocación de derivaciones, el taponamiento y demás, todo eso forma parte de nuestro repertorio, y prefiero —al menos personalmente— es mejor que nos llamen «de más» en casos en los que no se nos necesite, que nos llamen de menos y luego, en principio, nos veamos obligados a ir a la zaga de la isquemia, la hemorragia o la situación general. Así que creo que deberíamos participar con más frecuencia.
Adili: Me gustaría intervenir aquí. ¿Qué le dirías, por ejemplo, a una cirujana de traumatología que cree que puede tratar ella misma una arteria lesionada igual de bien? Te lo pregunto de forma deliberadamente provocativa, porque no queremos discutir sobre competencias profesionales mientras el paciente se desangra, sino que se trata de saber cuándo la experiencia específica de un cirujano vascular marca realmente la diferencia.
Creo que eso depende de la formación. Si el cirujano o la cirujana de urgencias ha asistido a cursos de traumatología, a cursos de sutura vascular, y ya ha visto y practicado eso antes y sabe de qué se trata, entonces seguramente está bien en muchos casos. Si solo se trata de suturar un vaso en cualquier sitio con material de sutura inadecuado, si se tiene poca experiencia y nunca se ha visto algo así, entonces creo que el daño podría ser mayor que el beneficio. Por supuesto, se podría argumentar que dar la primera sutura para detener la hemorragia y luego llamar a un cirujano vascular también sería una buena alternativa. Sin duda, eso se puede defender si se dispone de un cirujano vascular. Como ya he dicho, si el cirujano o la cirujana de urgencias cuenta con la experiencia necesaria y ha realizado los cursos pertinentes, entonces puede que sea posible en casos concretos. Sin embargo, creo que, debido a nuestra especialización en todo tipo de cirugía —y la cirugía de urgencias es un campo muy, muy amplio—, Creo que no todos cuentan con esa experiencia y que, en el caso de los compañeros y compañeras más jóvenes, ya no es tan habitual. Así que, en caso de duda, es mejor llamar al cirujano vascular. Además, y esto lo he vivido un par de veces, en casos de heridas por corte en la muñeca, han dicho: Bueno, puedo palpar el pulso, pero queríamos llamarla para que lo confirmara. Al final resultó que el joven, que estaba borracho, se había estrellado contra un cristal, la arteria radial estaba completamente seccionada y el pulso que había palpado era en realidad un muñón arterial; de hecho, ya íbamos a darle el alta con un injerto de piel. Así que no se puede generalizar. Simplemente creo que, debido al grado de especialización de todas las facetas de la cirugía, el cirujano vascular debería intervenir con más frecuencia.
Adili: Sí, sin duda también influyen mucho el conocerse mutuamente, la confianza y, quizá, entrenar juntos de vez en cuando, porque, claro, no siempre sé de memoria quién de entre mis colegas se ha formado ya en traumatología, es decir, en traumatología vascular específica, y quién no. Pero, por supuesto, sería de gran ayuda conocerse y practicar estas cosas juntos cuando no haya una urgencia aguda.
Tom, me gustaría profundizar un poco más contigo en el tema del damage control. Los cirujanos vasculares, por nuestra labor diaria, estamos acostumbrados a reconstruir los vasos de la forma más anatómicamente correcta y duradera posible. Es decir, una buena anastomosis, un bypass que funcione, una reconstrucción técnicamente perfecta. Esa es, en cierto modo, nuestra ambición profesional. Pero el paciente gravemente herido y hemodinámicamente inestable a veces exige algo completamente diferente. No siempre requiere necesariamente una reconstrucción elegante, sino que, ante todo, exige que se le salve la vida. Y a veces a costa de la calidad de vida, la durabilidad o incluso la funcionalidad. Desde tu punto de vista sobre el damage control en cirugía vascular, ¿qué técnicas hay que dominar con total seguridad en una situación tan extrema?
Stojanovic: Bueno, en primer lugar, se trata de una situación extrema, por lo que, sin duda, es imprescindible la colocación de una derivación. Es decir, la colocación de una derivación, la disponibilidad de una derivación y una colocación rápida de la misma, para salir primero de la isquemia. Luego, por supuesto, el taponamiento, pero también saber qué vasos se pueden ligar sin más en una situación de emergencia como esta y cuáles se pueden ligar sin mayores problemas, así como aquellos que es mejor no ligar. Y, por supuesto, restablecer el flujo lo antes posible en caso de hemorragia. Es decir, si tenemos un traumatismo en la pierna, sin duda una buena derivación venosa sería una opción muy adecuada. Pero si el paciente se encuentra en una situación en la que no puede superarla, entonces un bypass es la mejor opción disponible para lograr la recanalización más rápida posible, restablecer la circulación y sacarlo de la isquemia. Así que, en realidad, en ese caso no se trata de que sea la solución más elegante o la más bonita, sino de la mejor desde el punto de vista técnico. Y si no se puede reconstruir y solo se puede realizar una amputación, eso también tiene sentido en situaciones tan extremas. Y, en última instancia, hay que decir también que, dependiendo de la fisiología del paciente, en un caso así también se trata de una amputación primaria: si el paciente no fuera a sobrevivir a un proceso prolongado, a una intervención quirúrgica más larga y a una reducción vascular extensa debido a la gravedad de sus lesiones, eso también es una opción válida. Así pues, el control de daños debería ser la máxima prioridad en un contexto así. Tenemos que cambiar un poco nuestra mentalidad. De hecho, debemos pasar de nuestra profesión electiva y nuestra exigencia de hacer lo mejor posible a pensar primero en la supervivencia y luego ocuparnos del resto.
Adili: Entonces, ¿en qué lesiones utilizarías una derivación temporal de forma precoz? ¿Y cuándo considerarías que sería un error invertir demasiado en una reconstrucción? ¿O hay directrices al respecto? ¿Qué dicen las directrices?
Stojanovic: No existen tales directrices. Bueno, claro que hay directrices. En ellas se destaca la colocación de la derivación como medida primaria, aunque hay que precisar que se trata de colocar la derivación y controlarla periódicamente. Es decir, la mera colocación de la derivación está bien, pero al cambiar de posición al paciente, si la derivación se dobla o se sale, o si el vaso se dobla y la derivación deja de funcionar, eso no te exime de tener que controlarla. Especialmente cuando hay que trasladar a los pacientes de A a B o, tal vez, estabilizarles los huesos o algo por el estilo. Así pues, la colocación de una derivación es sin duda una de las medidas primarias; yo la aplicaría en cualquier caso. Y si ahora, si la fisiología del paciente lo permite —es decir, si está gravemente enfermo, requiere cuidados intensivos, presenta múltiples lesiones— quizá también traumatismos craneales y cerebrales que deben tratarse en primer lugar, la derivación es sin duda una medida puente; yo la consideraría como primera opción, antes de recurrir a un bypass y dejar para más tarde el tratamiento de las demás lesiones. Así que, en ese caso, yo optaría primero por la derivación.
Si tenemos tiempo para colocar un bypass de plástico como medida más rápida posible —que sacamos del armario sin necesidad de una gran preparación— antes que otras cosas, entonces yo lo elegiría como primera opción. Así que, en principio, depende de la decisión del equipo: de la gravedad del paciente y de qué lesión sea la más urgente.
Adili: De acuerdo, me gustaría volver brevemente a las lesiones pélvicas. En caso de hemorragias pélvicas masivas, la situación es especialmente difícil, ya que no solo tenemos lesiones arteriales claramente definidas, sino que, con frecuencia, también hay desgarros en la zona del plexo presacro y en las superficies de fractura. En este sentido, la compresión mediante una abrazadera pélvica o un fijador pélvico también desempeña un papel fundamental. ¿Cómo ves el papel de la REBOA? Me refiero a que, tras la estabilización pélvica y el taponamiento, existiría la posibilidad de una embolización intervencionista, pero también la oclusión con balón de la aorta. En el caso de la REBOA, hoy en día debemos distinguir muy claramente entre las posibles indicaciones y la evidencia. El estudio aleatorizado UK-REBOA no demostró ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia para el uso que se investigó en la sala de urgencias. Entonces, ¿qué es lo primero que consideras decisivo en un paciente hemodinámicamente inestable con una lesión gravísima del anillo pélvico? ¿Cómo priorizarías el control vascular, el taponamiento, la estabilización y las técnicas intervencionistas?
Stojanovic: Bueno, el REBOA tampoco se recomienda de forma general en las últimas guías europeas porque, tal y como has dicho, proporciona un control hemorrágico a corto plazo, lo cual está bien. Sin duda, se puede aprovechar, pero cuanto más tiempo se mantenga, más isquemia se provoca además de la hemostasia, lo cual, evidentemente, no es bueno. Así pues, a la hora de establecer prioridades, si tenemos, por ejemplo, la opción de un ? y los plexos venosos presacros son un desastre si se abren… Eso es, al fin y al cabo, la caja de Pandora. Si se puede evitar eso, entonces un taponamiento retroperitoneal o preperitoneal es sin duda el método de elección en combinación con, por ejemplo, procedimientos endovasculares; es decir, no se deben utilizar procedimientos abiertos. En este contexto, por supuesto, el REBOA o, en última instancia, cualquier balón de oclusión —cualquier balón de oclusión del que disponemos, incluso solo para nuestras aortas ?— puede ser de ayuda para simplemente ganar tiempo. Ganar tiempo hasta que, por ejemplo, se ocluya un vaso o se coloque un stent-graft a través de otro vaso. Así pues, en ese sentido, yo ya lo incluiría en el repertorio, pero no como medida única, sino solo como medida temporal para ganar tiempo y alcanzar un estado en el que se pueda estabilizar al paciente.
Adili: ¿Y quién, en tu opinión, toma la decisión en una situación así de que, por ejemplo, no se siga con la reconstrucción, sino que primero se aplique de forma sistemática el control de daños?
Stojanovic: En principio, hay que decidirlo junto con un cirujano de traumatología, un cirujano vascular, ???, dependiendo de qué otras lesiones haya. Es decir, considero que es una decisión de equipo, junto con el anestesista, por supuesto, sin lugar a dudas. Es decir, una decisión en equipo en la que se dice: Podríamos hacer esto, aquello o lo otro. ¿Cómo se encuentra el paciente? ¿Qué lesiones tiene? ¿Cómo podemos estabilizarlo para que, en primer lugar, sea trasladado a la UCI y allí podamos rehidratarlo y recalentarlo? Y eso hay que decidirlo en equipo. Y ahí tiene que estar, sin duda, el cirujano vascular. Es decir, nada de actuar por impulso, sino una decisión de equipo sensata y racional entre el cirujano de urgencias, el cirujano vascular y el anestesista.
Adili: Sí, tiene todo el sentido del mundo. Recuerdo, Tom, una frase que me dijo hace muchos años un médico adjunto con mucha experiencia. Aprovecho para enviar un saludo a Ralf Ritter. La estrategia quirúrgica adecuada sirve para convertir una situación excepcional en una situación estándar. Y creo que esto se aplica de manera especial a la traumatología vascular. Si puedo controlar rápidamente un vaso grande, tanto proximal como distalmente, ya he resuelto una parte esencial del problema. Pero precisamente eso es lo que hay que saber hacer. Las vías de acceso retroperitoneales, la exposición de los vasos ilíacos, el control de una hemorragia en la pelvis o el tratamiento rápido de una lesión en la bifurcación femoral, por quedarnos por ahora en la parte inferior del abdomen y las ingles, por no hablar de los órganos intraabdominales. Sin embargo, afortunadamente, muchas de estas situaciones las vivimos muy raramente en el día a día clínico. De ahí mi siguiente pregunta, que casi siempre planteo en mis podcasts. ¿Dónde aprende una joven cirujana vascular este tipo de técnicas? ¿Es suficiente la formación continua habitual o necesitamos cursos específicos de traumatología, simulaciones, cursos de disección anatómica, entrenamientos estructurados, quizá también en colaboración con el Ejército alemán? ¿Qué opinas al respecto?
Stojanovic: Sí, ese es precisamente mi tema. Tienes toda la razón. Ralf Ritter, un cirujano excelente y con muchísima experiencia. Pero en aquella época se operaba aún de forma mucho más abierta. En principio, eso fue antes del auge de la era endovascular. En resumen, hoy en día resulta relativamente difícil impartir formación en este ámbito, al igual que la cirugía aórtica abierta supone un reto a la hora de impartir formación sobre ella de cualquier forma. Es decir, necesitamos otros enfoques. Y, personalmente, creo que podemos ayudar a desarrollar esos conceptos partiendo de una cierta base de experiencia quirúrgica adquirida durante la última etapa como médico residente o durante la especialización, pero también durante la etapa como médico adjunto. Eso solo se puede corregir o recuperar con cursos de disección. Con cursos de disección en preparaciones anatómicas. Ya existen cursos, a veces también mediante simulaciones en directo. Todavía no se utilizan mucho las simulaciones técnicas con maniquíes, pero es posible que en el futuro se implemente de la misma manera. Sin duda, son concebibles los escenarios virtuales en 3D, para que al menos se adquiera la mentalidad —lo importante es la mentalidad—, es decir, saber hacia dónde hay que dirigirse y qué se quiere conseguir. Y luego está la segunda parte: la ejecución. Y creo que el estándar de referencia son, de hecho, los cursos de disección anatómica, para que podamos practicar con tranquilidad aquellas cosas que, de otro modo, no podríamos practicar en el quirófano. Quizá complementados con formación en vivo.
Y, en lo que respecta al Ejército alemán, sin duda es un argumento muy válido, porque, naturalmente, el Ejército entrena de otra manera, ya que plantea otros requisitos a los cirujanos. En este sentido, estos cursos del Ejército alemán sin duda también son aplicables —no para todo el mundo, claro está, pero sí en cierta medida— en el ámbito civil. Y eso es lo que deberíamos practicar. Existen formatos, no hace falta reinventarlos; la cuestión es cómo trasladarlos a un espacio limitado.
Adili: Una cuestión que está muy de actualidad en este momento es la de la capacidad de actuación cuando hay que atender no solo a un herido grave, sino a muchos pacientes al mismo tiempo. Acabamos de hablar en profundidad de lo difícil que puede resultar ya atender de forma óptima a un solo paciente gravemente herido. Y, al mismo tiempo, estamos viviendo un cambio fundamental en nuestra situación en materia de política de seguridad. El Ejército alemán parte de la hipótesis, en un escenario de combates de alta intensidad, de que en determinados días podrían llegar a Alemania hasta 1 000 heridos y enfermos para recibir atención médica posterior. Se trata de una hipótesis de planificación, no de una predicción. Por regla general, estos pacientes ya han recibido los primeros auxilios. No obstante, un número tan elevado nos plantearía retos considerables. Entre estos pacientes habría —como sabemos por la experiencia actual en Ucrania— numerosas personas con heridas penetrantes, traumatismos por explosión y por aplastamiento, lesiones vasculares complejas y pérdida masiva de sangre. Y, por supuesto, los cirujanos de las Fuerzas Armadas alemanas no pueden hacer frente a esta tarea por sí solos. Para ello dependen de todos nosotros, los que trabajamos en el ámbito civil. Por lo tanto, el sistema sanitario civil tendría que asumir una parte esencial de esta atención. Al mismo tiempo, por supuesto, la atención a el resto de nuestros pacientes no debería verse interrumpida. ¿Qué capacidades, Tom, debería tener realmente la cirugía civil para ello? Es decir, ¿por dónde empezarías tú a la hora de desarrollar esas competencias?
Stojanovic: Sí, se trata de un tema muy complejo. Por supuesto, las Fuerzas Armadas: cuando hablas con los compañeros de las Fuerzas Armadas, te dicen: Bueno, nosotros, los compañeros de las Fuerzas Armadas, estamos en el frente e intentamos, naturalmente, ayudar allí de forma inmediata. Y de todo lo que sobrevive al frente —es decir, esos mil heridos que ahora llegan— somos responsables, en última instancia, nosotros. En realidad, no estamos tan mal preparados, porque, gracias a los centros de traumatología suprarregionales, ya contamos con un sistema en el que los pacientes son admitidos y también pueden ser distribuidos. Y disponemos de varios centros de traumatología, de modo que, al final, si se distribuyen esos mil al día, podría ser perfectamente factible. Además, hay que tener en cuenta ahora —y todo esto son, digamos, consideraciones procedentes de las Fuerzas Armadas— que, si pensamos en esas mil personas que llegan heridas del frente, se trata esencialmente de lesiones en las extremidades, ya que las lesiones abdominales graves, torácicas graves que se producen en el frente apenas se sobreviven, ya que el mero transporte a Alemania puede llevar, en algunos casos, varios días. Es decir, nos enfrentaremos a lesiones en las extremidades, a reconstrucciones —que, en principio, ya realizamos ahora mismo— y, por supuesto, a heridas infectadas que se infectan con el paso de los días. Sin embargo, la situación se complica más si imaginamos escenarios en los que, aquí mismo, en nuestro territorio, se produzcan en tales situaciones, por ejemplo, actos de sabotaje, explosiones o cualquier otro tipo de incidente, de modo que tengamos que desarrollar aquí las competencias de las que disponen los compañeros de las Fuerzas Armadas alemanas sobre el terreno. Sin duda, sería conveniente que, al menos en los centros de traumatología suprarregionales, estas competencias se distribuyeran entre varias personas, pero en cada uno de esos centros, de modo que, si llegaran a producirse este tipo de lesiones también aquí, estuviéramos realmente preparados.
Adili: Tú diriges nuestra Comisión de Medicina de Catástrofes y Traumatología Vascular y, entre otras cosas, os ocupáis de conceptos de formación, técnicas de derivación, REBOA y la colaboración con otras disciplinas especializadas. ¿En qué punto se encuentra hoy la DGG y qué proyectos concretos está llevando a cabo vuestra comisión en la actualidad?
Stojanovic: Bueno, volviendo al tema, se podría decir, en cierto modo, que cuando hablamos con los colegas de las Fuerzas Armadas alemanas —que, en principio, son nuestros socios y interlocutores—, ellos tienden a incluso opinan que, desde su punto de vista, el cirujano vascular está predestinado a trabajar allí como cirujano de urgencias, porque conoce bien las hemorragias, porque, por regla general, no se deja llevar por el pánico ante ellas y porque cuenta con las técnicas, la sensibilidad hacia los tejidos y la mentalidad necesarias para ello. Así que, en el fondo, los compañeros de las Fuerzas Armadas ya ven a los cirujanos vasculares como cirujanos de traumatología y urgencias predestinados. Lo que nosotros vemos como puntos débiles —y esa es precisamente la labor de la comisión— es justo lo que hemos comentado antes: que no hace falta que nos enseñen las competencias ni las vías de acceso a la hora de suturar un vaso sanguíneo, pero hemos olvidado o ya no hemos practicado lo suficiente la realización de vías de acceso de gran tamaño. Y ahí es donde veo la labor de la comisión: establecer cursos asequibles, cursos de disección y cursos sobre vías de acceso, además de las técnicas habituales de sutura vascular, que, por supuesto, enseñamos a los colegas más jóvenes. Así pues, ese será el mayor reto: establecer estos cursos de vías de acceso —que, aunque existen, son muy costosos— con un enfoque específico en la cirugía vascular.
Adili: Sí, has dado en el clavo. Los cursos cuestan bastante y, por supuesto, eso supondrá un gran reto para todos nosotros.
Sí, Tom, para concluir nuestra conversación, me gustaría volver brevemente al principio. Desde hace más de 2000 años, los cirujanos se enfrentan a vasos sanguíneos lesionados y su tarea fundamental ha sido detener una hemorragia. Hoy en día disponemos de posibilidades técnicas con las que nuestros predecesores ni siquiera podían soñar. Pero cuando un paciente se desangra ante nuestros ojos, al final lo que cuenta es precisamente lo mismo que ya era importante en aquella época. A saber: ¿somos capaces de controlar la hemorragia a tiempo? Y quizá esa sea precisamente la conclusión más importante de nuestra conversación. Por eso, una última pregunta para ti: si a partir de mañana pudieras imponer un único cambio en todas las clínicas de cirugía vascular de Alemania para mejorar la atención de las lesiones vasculares más graves, ¿cuál sería?
Stojanovic: Es una pregunta muy buena. Solo añadiría que, como primer paso para nuestra comisión, queremos establecer una evaluación de los traumatismos vasculares en Alemania, en forma de una base de datos sobre lesiones vasculares. Es decir, en ese sentido, primero hay que saber de qué estamos hablando. Pero si, en cualquier caso, tuviera que producirse un cambio, ofrecería más cursos y enviaría a la gente a ellos. Eso es lo que intento llevar a cabo en mi clínica, en la medida de lo posible: enviar a la gente precisamente a ese tipo de cursos especializados en traumatología. Y, de hecho, esto ya ha dado sus frutos, porque gracias a ello hemos podido salvar a algunos jóvenes que llegaron con heridas por arma blanca, especialmente en la zona torácica. Así que esa es una cuestión que me preocupa mucho. Si pudiera hacerlo y se dispusiera de los medios necesarios, eso es lo que pondría en práctica.
Adili: Sí, la herida abdominal por arma blanca, la lesión de una rama de la vena porta, fue también lo que en su día llevó a Alexis Carell, cuando era un joven estudiante de medicina, a abordar la cuestión de las suturas vasculares. Me parece una buena conclusión y una buena reflexión que deberíamos llevarnos.
Querido Tom, muchas gracias por esta conversación tan sincera e importante, en mi opinión. Y a ustedes, queridos oyentes, les doy las gracias por escuchar Gefäße im Fokus. Pueden dejar sus comentarios y opiniones en Spotify o enviándolos a podcasts@medizinkommunikation.org. Espero que hayan podido obtener algunas perspectivas interesantes sobre nuestro trabajo en el ámbito de la traumatología vascular y, hasta la próxima edición de Gefäße im Fokus, cuídense mucho y sigan apoyándonos.
